En résumé : le Plaquenil (hydroxychloroquine) est un traitement efficace contre le lupus et la polyarthrite rhumatoïde, mais il peut à long terme entraîner une toxicité rétinienne. Un bilan ophtalmologique de référence dans la première année, puis un suivi annuel à partir de 5 ans de traitement, sont recommandés par la HAS et la SFO. L’examen repose sur OCT maculaire, champ visuel 10-2 et, selon le centre, électrorétinogramme multifocal.
Ayoub, 41 ans, souffre d’un lupus stable. Son rhumatologue lui a prescrit du Plaquenil à vie et demande un suivi ophtalmologique régulier. Que vient-on chercher à chaque visite et quel rythme faut-il tenir ?
Pourquoi le Plaquenil nécessite un suivi
L’hydroxychloroquine (Plaquenil) et la chloroquine (Nivaquine) se fixent progressivement sur la rétine pigmentaire à proximité de la macula. Après plusieurs années, certains patients développent une maculopathie toxique dite « en œil de bœuf » : atteinte symétrique autour de la fovéa, entraînant une baisse de vision centrale.
Le phénomène est rare mais sérieux : les lésions constituées sont irréversibles. Dépister tôt permet d’alerter le rhumatologue ou l’interniste pour réévaluer le traitement.
Les données publiées (AAO, SFO) estiment le risque de toxicité à moins de 1 % avant 5 ans de traitement à dose recommandée, puis à environ 1 % à 5 ans et jusqu’à 10 % à 20 ans, surtout en cas de surdosage pondéral ou de dysfonction rénale.
Les facteurs de risque
Le risque augmente avec :
- durée de traitement > 5 ans ;
- dose cumulée élevée ;
- dose quotidienne > 5 mg/kg de poids réel (et non poids idéal) pour l’hydroxychloroquine ;
- insuffisance rénale ;
- association à un autre médicament rétinotoxique (tamoxifène notamment) ;
- maladie rétinienne préexistante (DMLA, dystrophies rétiniennes).
Le patient n’a aucun symptôme au stade débutant. D’où l’importance du dépistage systématique même en l’absence de plainte visuelle.
Le calendrier recommandé
La HAS et la SFO recommandent :
- Bilan initial de référence dans les 6 à 12 premiers mois de traitement : OCT maculaire, champ visuel 10-2, rétinophotographie de fond d’œil.
- Pas de surveillance particulière les 5 premières années en l’absence de facteur de risque et de plainte.
- À partir de 5 ans de traitement : bilan annuel.
- Suivi plus rapproché (6 mois) en cas d’anomalie débutante ou de facteur de risque marqué.
En cas de dose supérieure à 5 mg/kg/j, de poids faible, d’insuffisance rénale ou d’association à d’autres molécules à risque, un suivi annuel peut être démarré plus tôt.
Les examens de dépistage
Trois examens sont recommandés en première intention :
OCT maculaire
L’OCT (Tomographie par Cohérence Optique) permet d’identifier une perte de la bande ellipsoïde autour de la fovéa, premier signe morphologique. L’examen est non invasif, dure 5 à 10 minutes, sans dilatation obligatoire dans la plupart des cas.
Champ visuel 10-2
Le champ visuel 10-2 explore les 10 degrés centraux autour du point de fixation. Il met en évidence des scotomes paracentraux précoces, typiques de la toxicité au Plaquenil. Durée : 10 à 15 minutes par œil.
Rétinophotographie / autofluorescence
La photographie du fond d’œil et l’autofluorescence peuvent révéler une anomalie pigmentaire caractéristique (aspect « œil de bœuf »).
Dans certains centres spécialisés, un électrorétinogramme multifocal (mfERG) complète le bilan en cas de doute.
Que fait-on en cas d’anomalie ?
Si le bilan de dépistage met en évidence des signes précoces de toxicité, plusieurs actions suivent :
- Contrôle des données (dose, poids, fonction rénale).
- Confirmation par un examen complémentaire (mfERG notamment).
- Alerte du médecin prescripteur (rhumatologue, interniste, dermatologue).
- Décision partagée : réduction de dose, arrêt ou substitution.
- Surveillance rapprochée pendant la phase de décroissance.
L’arrêt du Plaquenil n’efface pas les lésions déjà constituées, mais évite leur aggravation.
Que dire à son ophtalmo
Pour faciliter l’évaluation, apporter lors de la consultation :
- nom exact du médicament et date de début du traitement ;
- dose quotidienne en mg ;
- poids actuel (dose rapportée au poids réel) ;
- fonction rénale récente (clairance de la créatinine) ;
- autres traitements à risque (tamoxifène, phénothiazines) ;
- pathologies oculaires préexistantes.
Priscille, 29 ans, lupique depuis 3 ans, vient pour son bilan de référence. Son ophtalmo a pu vérifier que sa dose (200 mg/j pour 58 kg) correspond à 3,4 mg/kg/j, dans les limites recommandées. Son OCT maculaire est normal ; elle reprend rendez-vous dans 2 ans.
Remboursement et prise en charge
La consultation d’ophtalmologie est remboursée dans les conditions habituelles. Les actes techniques (OCT maculaire, champ visuel) sont chacun cotés à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.
Un lupus évolutif ou une polyarthrite rhumatoïde peut justifier une prise en charge en ALD (affection de longue durée). Dans ce cadre, les actes liés au suivi de la pathologie, y compris le dépistage de la maculopathie, sont remboursés à 100 % du tarif de base. Le détail est disponible sur Ameli.fr.
FAQ
Puis-je arrêter le Plaquenil moi-même si j’ai peur ?
Non, l’arrêt brutal expose à une rechute. Discuter avec le prescripteur.
Les lésions sont-elles réversibles ?
Non, mais elles peuvent être stabilisées en réduisant ou arrêtant le traitement à temps.
Quels signes doivent m’alerter ?
Baisse de la vision centrale, déformation des lignes (métamorphopsies), scotome central. Ce sont des signes tardifs : le dépistage vise à agir avant.
Dois-je aller en centre spécialisé ?
Pas obligatoirement. Un ophtalmo équipé d’OCT et de champ visuel 10-2 peut faire le suivi. Les cas complexes peuvent être adressés.
Une grossesse modifie-t-elle le suivi ?
Le Plaquenil est compatible avec la grossesse dans le lupus. Le suivi oculaire n’est pas modifié.
Ce qu’il faut retenir
- Le Plaquenil peut être toxique pour la rétine à long terme.
- Bilan de référence la 1re année, surveillance annuelle à partir de 5 ans.
- OCT maculaire + champ visuel 10-2 = socle du dépistage.
- Facteurs de risque : dose, insuffisance rénale, durée.
- Tout signe de maculopathie impose une décision concertée avec le prescripteur.
Ressources officielles
- HAS — recommandations de suivi sous hydroxychloroquine
- Société Française d’Ophtalmologie — sfo.asso.fr
- ANSM — bon usage de l’hydroxychloroquine
- Ameli.fr — ALD et remboursement
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