En résumé : le glaucome phacomorphique est un glaucome secondaire lié à une cataracte avancée. Le cristallin, devenu épais et volumineux, pousse l’iris vers l’avant et ferme l’angle irido-cornéen. La pression intraoculaire monte brutalement. Le traitement associe une baisse urgente de la pression, puis une chirurgie de la cataracte qui résout souvent le problème.
Qu’est-ce qu’un glaucome phacomorphique ?
Le terme « phacomorphique » vient du grec phakos (cristallin) et morphê (forme). C’est un glaucome dans lequel la géométrie du cristallin, épaissi par la cataracte, entraîne une fermeture de l’angle. Il appartient au groupe des glaucomes par fermeture de l’angle secondaires.
Avec l’âge, le cristallin s’épaissit naturellement. Chez certains patients, notamment hypermétropes, avec une chambre antérieure étroite, l’augmentation de volume du cristallin devient le facteur déclenchant d’un blocage irien et d’une crise hypertensive.
Madeleine, 68 ans, hypermétrope non opérée de sa cataracte, consulte aux urgences pour un œil rouge douloureux avec vision floue. L’examen retrouve une cataracte brune, une chambre antérieure très étroite, une PIO à 52 mmHg : glaucome phacomorphique typique.
Comment se manifeste-t-il ?
Les symptômes rejoignent ceux de la crise de glaucome par fermeture de l’angle classique :
– Douleur oculaire vive, parfois irradiée au front.
– Baisse brutale de vision.
– Halos colorés autour des lumières.
– Œil rouge, pupille semi-dilatée peu réactive.
– Nausées, vomissements possibles.
Ce qui oriente vers la forme phacomorphique, c’est la présence d’une cataracte blanche ou brunâtre, volumineuse, associée à ces signes aigus.
Quelles sont les causes et les facteurs de risque ?
Le mécanisme central est l’augmentation de volume du cristallin. Les facteurs favorisants comprennent :
– Cataracte avancée, non opérée, surtout si elle est intumescente (gonflée par absorption d’eau).
– Hypermétropie : œil court, chambre antérieure peu profonde.
– Âge : rare avant 60 ans, plus fréquent après 70 ans.
– Antécédents de chambre antérieure étroite, angle étroit préexistant.
– Certains traumatismes oculaires qui peuvent déstabiliser le cristallin.
Le glaucome phacomorphique est plus fréquent dans les régions où l’accès à la chirurgie de la cataracte est limité ou retardé.
Comment le diagnostic est-il posé ?
L’examen clinique est essentiel. L’ophtalmologue mesure la PIO, observe la cornée (souvent œdémateuse), la chambre antérieure (très étroite), l’iris (bombé contre la cornée), le cristallin (cataracte blanche ou brune volumineuse). La gonioscopie, quand elle est possible, confirme la fermeture de l’angle.
La biométrie permet de mesurer l’épaisseur cristallinienne et la profondeur de la chambre antérieure. L’échographie en mode B peut être utile si la cataracte empêche la visualisation du fond d’œil.
Quel traitement en urgence ?
La prise en charge suit plusieurs étapes.
1. Baisse immédiate de la PIO.
– Collyres hypotonisants : bêta-bloquants, alpha-agonistes, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique topiques.
– Acétazolamide par voie générale.
– Parfois mannitol intraveineux pour une déshydratation rapide du vitré.
– Attention : la pilocarpine, utile dans la crise de GFA classique, est parfois moins efficace ici car l’obstacle mécanique est le cristallin lui-même.
2. Traitement antalgique et antiémétique pour soulager le patient.
3. Iridotomie au laser YAG : elle peut aider à lever un bloc pupillaire associé, mais elle ne résout pas le problème anatomique de fond.
4. Chirurgie de la cataracte : c’est le traitement étiologique. L’extraction du cristallin cataracté, remplacé par un implant intraoculaire fin, approfondit la chambre antérieure, rouvre l’angle et fait chuter la pression durablement. Elle est programmée dès que la PIO est contrôlée et que l’œil n’est plus œdémateux.
Luc, 43 ans, avec une cataracte rapidement évolutive post-traumatique, a eu une iridotomie en urgence puis une phacoémulsification à froid dix jours plus tard : la PIO s’est normalisée.
La chirurgie de la cataracte est-elle plus risquée dans ce contexte ?
Oui, modérément. La chambre antérieure étroite, l’œdème cornéen, la cataracte souvent dure, la pupille parfois peu dilatable rendent la chirurgie plus technique. Le chirurgien peut utiliser des ancrages iriens, de la viscoélasticité renforcée, ou préférer une extraction extracapsulaire dans certains cas.
Le résultat visuel est en général bon si le nerf optique n’a pas été trop abîmé par la crise hypertensive. D’où l’importance de la rapidité de prise en charge.
Comment prévenir un glaucome phacomorphique ?
La meilleure prévention est la chirurgie de la cataracte avant qu’elle ne devienne trop volumineuse, surtout chez les patients à chambre antérieure étroite. Un dépistage gonioscopique après 50 ans chez les hypermétropes permet d’identifier les œils à risque et d’anticiper.
Chez un patient à angle très étroit, certaines équipes proposent une iridotomie préventive et/ou une chirurgie de la cataracte anticipée, même si la gêne visuelle est modeste.
Prise en charge par l’Assurance Maladie
Les urgences ophtalmologiques, l’iridotomie au laser et la chirurgie de la cataracte sont prises en charge par l’Assurance Maladie dans le cadre conventionné. La cataracte ne relève pas de l’ALD mais la prise en charge est bonne. Le glaucome chronique bilatéral, s’il s’installe, peut justifier une ALD 30. Détails sur Ameli.fr.
FAQ
Faut-il opérer la cataracte même si la vision est encore bonne dans un œil à angle étroit ?
Pas toujours. La décision est individualisée : épaisseur du cristallin, profondeur de la chambre antérieure, antécédents, risque d’épisode aigu.
Le glaucome phacomorphique touche-t-il les deux yeux ?
Souvent, l’autre œil présente une configuration similaire et peut basculer à son tour. D’où l’intérêt d’un bilan complet.
La vision récupère-t-elle après la chirurgie ?
Oui, si le nerf optique a été préservé. Une crise prolongée peut laisser un déficit visuel définitif.
Quels médicaments éviter ?
Comme dans tout angle étroit non traité : atropiniques, antihistaminiques de 1ère génération, certains antidépresseurs. À signaler au pharmacien.
Combien de temps après la crise peut-on opérer ?
En général, quelques jours à deux semaines, le temps que l’œil se calme et que la cornée soit plus transparente.
Ce qu’il faut retenir
- Le glaucome phacomorphique est déclenché par une cataracte volumineuse.
- Symptômes de crise aiguë : douleur, vision floue, halos, nausées.
- Urgence thérapeutique : baisse de la PIO, puis chirurgie de la cataracte.
- Un angle étroit préalable et l’hypermétropie sont les facteurs clés.
- La prévention passe par le dépistage et l’anticipation de la chirurgie.
Pour aller plus loin
- Nos articles sur la cataracte, le glaucome par fermeture de l’angle, l’iridotomie.
- Ressources officielles : Ameli.fr, SFO, HAS.
- Associations : Association France Glaucome, Association Valentin Haüy.
Pour aller plus loin :
