En résumé : quatre techniques dominent aujourd’hui la chirurgie de la myopie — PKR, LASIK, femto-LASIK et SMILE. Toutes utilisent un laser pour remodeler la cornée et corriger le défaut réfractif. Le choix dépend de l’épaisseur de la cornée, du degré de myopie, de l’activité du patient et des recommandations du chirurgien après un bilan préopératoire complet.
Amandine, 36 ans, hésite entre LASIK et SMILE après un bilan favorable. Valentin, 28 ans, a été orienté vers une PKR en raison d’une cornée fine. Ces quatre techniques ne sont pas interchangeables : chacune a ses indications, ses suites et ses limites. Tour d’horizon objectif, sans recommandation de centre ni de praticien.
La PKR : historique et toujours actuelle
La PKR (Photokératectomie Réfractive) est la plus ancienne technique au laser encore pratiquée. Le principe :
- Ablation mécanique ou chimique de l’épithélium (couche superficielle de la cornée)
- Application du laser excimer directement sur le stroma pour remodeler la courbure
- Pose d’une lentille de protection le temps de la cicatrisation épithéliale (4 à 5 jours)
Indications :
– Cornées fines ou irrégulières
– Myopies modérées (jusqu’à -6 à -8 dioptries selon épaisseur)
– Métiers exposés aux traumatismes (militaires, sports de combat)
Suites :
– Douleur marquée les 3 à 5 premiers jours
– Récupération visuelle lente (2 à 4 semaines pour une vision stable)
– Résultat définitif à 3 mois
Le LASIK classique
Le LASIK (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis) est la technique la plus répandue. Le principe :
- Création d’un capot cornéen (flap) au microkératome (lame mécanique)
- Soulèvement du capot
- Application du laser excimer sur le stroma sous-jacent
- Repose du capot, adhésion naturelle
Indications :
– Myopies jusqu’à -10 dioptries selon cornée
– Cornée d’épaisseur suffisante (≥ 500 μm généralement)
– Récupération visuelle rapide recherchée
Suites :
– Peu douloureux (gêne 24-48h)
– Vision fonctionnelle dès J+1
– Résultat stable à 1 mois
Le LASIK classique au microkératome mécanique est aujourd’hui largement supplanté par le femto-LASIK.
Le femto-LASIK : le standard actuel
Le femto-LASIK remplace la lame mécanique par un laser femtoseconde qui crée le capot cornéen avec une précision micrométrique. Les étapes :
- Laser femtoseconde : découpe du capot en quelques secondes
- Laser excimer : remodelage du stroma
- Repose du capot
Avantages vs LASIK mécanique :
– Précision supérieure (épaisseur, diamètre, angle du flap)
– Moins de complications de découpe
– Capot plus fin possible (préservation du stroma)
– Meilleure adaptation aux cornées irrégulières
Indications :
– Comparables au LASIK, avec des cas limites plus accessibles
– Astigmatisme jusqu’à 5-6 dioptries
– Myopie jusqu’à -10 dioptries selon cornée
Le femto-LASIK est aujourd’hui la technique de référence pour la chirurgie réfractive en France selon les recommandations de la SFO.
Le SMILE : la chirurgie mini-invasive
Le SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) est une technique plus récente, entièrement au laser femtoseconde. Le principe :
- Laser femtoseconde découpe un lenticule (petite lentille de tissu) à l’intérieur du stroma
- Micro-incision (2 à 4 mm) pour extraire le lenticule
- Pas de capot : la structure cornéenne est mieux préservée
Avantages :
– Intégrité cornéenne supérieure (pas de flap)
– Moins de sécheresse oculaire postopératoire
– Intéressant pour les sportifs et militaires
– Récupération rapide
Limites :
– Astigmatisme élevé moins bien géré que le femto-LASIK (selon plateformes)
– Hypermétropie non traitée historiquement (évolutions récentes)
– Reprise chirurgicale moins standardisée
Indications :
– Myopies de -1 à -10 dioptries
– Astigmatisme modéré
– Cornée d’épaisseur suffisante
Comment choisir entre ces techniques ?
Le choix dépend de paramètres mesurables :
- Épaisseur cornéenne (pachymétrie)
- Topographie cornéenne (courbure, régularité)
- Réfraction (degré de myopie, astigmatisme)
- Âge (stabilité réfractive depuis 1 an minimum)
- Activité professionnelle et sportive
- Sécheresse oculaire préexistante
- Pupille (taille en basse luminosité)
Le bilan préopératoire (topographie, aberrométrie, OCT, pachymétrie, film lacrymal) guide la décision technique. Les recommandations de la SFO imposent ce bilan standardisé.
Quelles sont les contre-indications ?
Contre-indications absolues ou relatives :
- Kératocône (détecté par topographie)
- Cornée trop fine (risque d’ectasie)
- Grossesse ou allaitement (fluctuations hormonales)
- Pathologies auto-immunes non stabilisées
- Sécheresse oculaire sévère
- Glaucome évolutif non contrôlé
- Cataracte significative (autre stratégie à discuter)
- Réfraction instable depuis moins d’un an
- Moins de 18 ans en général
Farida, 51 ans, a été orientée vers une chirurgie du cristallin (implant) plutôt qu’un laser cornéen en raison de sa myopie forte et d’un début de cataracte.
Les résultats et leurs limites
Aucune technique ne garantit un résultat exact. Les ordres de grandeur publiés (SFO, études internationales) :
- 85 à 95 % des opérés atteignent ≥ 20/40 sans correction
- 70 à 90 % atteignent ≥ 20/20 sans correction
- Retouches : 3 à 10 % des cas selon technique et correction initiale
Le résultat dépend fortement de la précision du bilan préopératoire, de la correction initiale et de la cicatrisation individuelle.
Et après 40 ans ?
La myopie ne prémunit pas de la presbytie. Après 40-45 ans, une correction laser pour la vision de loin nécessitera à moyen terme des lunettes pour la vision de près. Des techniques spécifiques existent (PresbyLASIK, monovision) mais elles sortent du cadre standard et se discutent individuellement.
FAQ
Le laser fait-il mal ?
L’intervention elle-même est indolore (anesthésie en collyre). Les suites sont douloureuses en PKR, très modérées en LASIK/femto-LASIK/SMILE.
Combien de temps dure l’opération ?
10 à 20 minutes pour les deux yeux, dont quelques secondes de laser actif.
Peut-on refaire une retouche ?
Oui, souvent possible 3 à 12 mois après l’opération initiale, selon technique et correction résiduelle.
La myopie peut-elle revenir ?
Une régression réfractive partielle est possible, surtout sur fortes myopies. Le suivi à 1, 3 et 12 mois permet d’évaluer.
Faut-il arrêter les lentilles avant le bilan ?
Oui : 1 à 3 semaines selon type de lentilles, pour que la topographie cornéenne soit fiable.
Ce qu’il faut retenir
- Quatre techniques majeures : PKR, LASIK, femto-LASIK, SMILE
- Femto-LASIK = standard actuel le plus répandu
- PKR = cornée fine ou métier exposé
- SMILE = mini-invasive, sans flap
- Choix guidé par bilan préopératoire complet, pas par marketing
Pour aller plus loin
- Chirurgie de la myopie au laser : quelle technique choisir ?
- Laser pour myopie : principe, risques et récupération
- Différence entre LASIK et PKR : tableau comparatif
Ressources officielles : Société Française d’Ophtalmologie (sfo.asso.fr) pour les recommandations de chirurgie réfractive, HAS (has-sante.fr) pour les évaluations des techniques, Assurance Maladie (ameli.fr) pour la prise en charge, INSERM (inserm.fr) pour la physiopathologie de la myopie.
Pour aller plus loin :
