Être candidat à une chirurgie réfractive suppose une réfraction stable, une cornée saine, un film lacrymal correct, l’absence de pathologies oculaires évolutives et des attentes réalistes. Certaines situations contre-indiquent clairement le laser : kératocône, cornée trop fine, maladies auto-immunes actives, grossesse en cours.
Les critères favorables
Les éléments qui rendent un patient candidat « idéal » au LASIK, Femto-LASIK ou PKR :
– Âge 21-45 ans (au-delà, la presbytie oriente autrement)
– Réfraction stable sur au moins 2 ans
– Myopie jusqu’à -8 à -10 dioptries, hypermétropie jusqu’à +4 à +5, astigmatisme jusqu’à -5
– Cornée d’épaisseur suffisante (classiquement au-dessus de 500 µm)
– Topographie cornéenne normale
– Surface oculaire en bon état (pas de sécheresse sévère)
– Pas de maladie oculaire évolutive
– Attentes réalistes
Kevin, 33 ans, myope -4 astigmate -1 stable, topographie parfaite, pachymétrie à 550 µm : bon candidat au Femto-LASIK.
Les contre-indications absolues
Certaines situations excluent formellement la chirurgie cornéenne au laser :
Kératocône. Déformation évolutive de la cornée qui s’aggraverait après laser. La topographie le dépiste.
Cornée trop fine. En dessous d’un certain seuil (critères de calcul prenant en compte l’épaisseur résiduelle après laser), le risque d’ectasie devient trop élevé.
Maladies auto-immunes actives. Lupus, polyarthrite rhumatoïde sévère, syndrome de Sjögren mal contrôlé : cicatrisation imprévisible.
Herpès cornéen récidivant. Risque de réactivation.
Glaucome non contrôlé. La chirurgie peut compliquer l’évaluation ultérieure de la pression intra-oculaire.
Grossesse et allaitement. Variations hormonales, modifications réfractives temporaires. On attend 3 à 6 mois après l’accouchement/allaitement.
Cataracte évoluée. On oriente alors directement vers la chirurgie du cristallin.
Les contre-indications relatives
Certaines situations ne sont pas interdictives mais imposent prudence et discussion :
Sécheresse oculaire modérée. Peut être traitée avant puis l’indication réévaluée.
Diabète. Sous contrôle et sans rétinopathie significative, la chirurgie reste envisageable.
Pupille large. Augmente le risque de halos nocturnes, oriente vers des lasers à zone optique élargie.
Profession à risque de traumatisme. Pompiers, militaires, boxeurs : préférer la PKR au LASIK (pas de capot).
Fluctuations récentes de la réfraction. Attendre la stabilisation.
Dounia, 27 ans, atteinte d’un syndrome de Sjögren bien contrôlé, bénéficie d’un bilan approfondi. Son sécréteur lacrymal est suffisant. Le chirurgien accepte avec consigne de surveillance renforcée.
Cas particuliers
Myope fort. La chirurgie cornéenne a des limites. Au-delà de -8 à -10 dioptries, les implants phaques (ICL) deviennent souvent plus pertinents.
Hypermétrope fort. Les implants phaques ou la chirurgie du cristallin clair prennent le relais.
Astigmate irrégulier. Orientation vers adaptation de lentilles rigides, cross-linking, anneaux intra-cornéens.
Presbyte seul (emmétrope). Options limitées, souvent déconseillées avant une cataracte.
Patient avec antécédent de chirurgie oculaire. Bilan spécifique indispensable.
La place des attentes
La « candidature » médicale ne suffit pas. Des attentes irréalistes sont un motif fréquent d’insatisfaction. Un patient qui espère une indépendance totale aux lunettes à toutes les distances à 55 ans sera probablement déçu si cette promesse n’a pas été tempérée en amont.
Sabrina, 42 ans, exprime clairement qu’elle accepterait des lunettes de lecture occasionnelles mais pas de progressifs. Cette attente l’oriente plutôt vers une correction classique au laser sans PresbyLASIK ambitieux.
Le parcours d’évaluation
Le bilan de candidature se déroule souvent en plusieurs étapes :
1. Consultation initiale : histoire, examens de base, attentes.
2. Bilan complet : topographie, pachymétrie, biométrie, OCT, dilatation.
3. Second avis si besoin.
4. Temps de réflexion.
5. Consentement éclairé signé.
Hubert, 66 ans, obtient un premier refus pour chirurgie cornéenne en raison d’un cristallin peu transparent. Le second avis confirme : l’opération de cataracte avec implant adapté est la bonne porte.
Refus d’opérer : un bon signe
Un chirurgien qui refuse d’opérer rend souvent service. Les refus les plus fréquents :
– Topographie suspecte
– Cornée trop fine
– Sécheresse sévère non traitée
– Patiente enceinte
– Réfraction instable
– Attentes irréalistes
Ce « non » mérite d’être entendu plutôt que contourné en cherchant un centre moins regardant.
FAQ
Peut-on opérer un diabétique ?
Oui si le diabète est équilibré et sans rétinopathie significative.
La myopie forte interdit-elle le laser ?
Pas toujours, mais elle oriente parfois vers les implants.
Les lentilles rigides modifient-elles le bilan ?
Oui, il faut les suspendre plusieurs semaines avant les topographies.
Un antécédent familial de kératocône est-il une contre-indication ?
Incitation à une surveillance accrue, parfois à l’abstention.
Peut-on réopérer un œil déjà opéré ?
Oui, une retouche est souvent possible si l’épaisseur résiduelle le permet.
Ce qu’il faut retenir
- Candidat « idéal » : 25-45 ans, réfraction stable, cornée saine.
- Contre-indications absolues : kératocône, cornée trop fine, grossesse, maladies auto-immunes actives.
- Contre-indications relatives : sécheresse, pupille large, profession à risque.
- Un refus du chirurgien est une information précieuse.
- Le « bon candidat » combine médecine et attentes réalistes.
Ressources officielles
Pour aller plus loin
- Chirurgie laser des yeux : âges recommandés
- Chirurgie laser des yeux : risques et effets secondaires
- Astigmatisme évolutif : surveillance et kératocône
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