En résumé : le strabisme de l’enfant est une déviation des axes oculaires. Il peut apparaître dès les premiers mois ou plus tardivement. Un strabisme constant à tout âge, ou intermittent après 4 mois, justifie un avis médical rapide. La prise en charge associe correction optique, rééducation orthoptique, traitement d’une éventuelle amblyopie et, dans certains cas, chirurgie. La précocité du diagnostic conditionne le pronostic visuel et esthétique.
Qu’est-ce qu’un strabisme ?
Le strabisme est un défaut d’alignement des axes visuels des deux yeux. Un œil fixe la cible, l’autre dévie. La déviation peut être :
- Convergente (ésotropie) : œil dévié vers le nez
- Divergente (exotropie) : œil dévié vers la tempe
- Verticale (hypertropie ou hypotropie) : déviation haute ou basse
- Combinée : plusieurs composantes
La SFO rappelle que la déviation peut être constante (tout le temps) ou intermittente (par moments), permanente ou alternante (les deux yeux peuvent être fixateurs à tour de rôle).
Pourquoi est-ce important de repérer tôt ?
Le strabisme de l’enfant n’est pas qu’un problème esthétique. Il retentit sur le développement de la vision binoculaire, notamment sur :
- La vision du relief (stéréoscopie)
- L’équilibre visuel global
- L’apparition possible d’une amblyopie (œil paresseux non corrigé)
Plus la prise en charge est précoce (avant 6-8 ans idéalement), meilleure est la récupération de la binocularité et de l’acuité.
Pour Aloïs, 9 ans, chez qui un strabisme est découvert tardivement, une rééducation reste possible mais les acquis peuvent être partiels.
Les causes possibles
Le strabisme a des origines variées, souvent multifactorielles.
Causes réfractives
– Hypermétropie non corrigée, très fréquente dans les strabismes accommodatifs
– Astigmatisme, myopie importante
Causes musculaires ou neurologiques
– Dysfonction des muscles oculomoteurs
– Atteinte d’un nerf (III, IV, VI)
– Pathologies neurologiques sous-jacentes (plus rares)
Causes oculaires
– Cataracte congénitale
– Rétinoblastome
– Toute atteinte d’un œil provoquant une bascule d’alignement
Causes héréditaires
– Antécédents familiaux de strabisme ou d’amétropie forte
Un strabisme d’apparition brutale, surtout douloureux ou associé à une chute de paupière ou à une vision double, doit faire rechercher une cause neurologique et conduire à un avis rapide.
Les signes observables
Le strabisme est souvent repéré par les parents, l’entourage ou à l’occasion d’une photo. Les signes d’appel :
- Œil qui dévie en permanence ou par moments
- Tête penchée ou tournée systématiquement
- Clignement ou fermeture d’un œil au soleil
- Rapprochement excessif des objets
- Mouvements oculaires instables (nystagmus)
- Retard des acquisitions motrices associées à la vision
Un strabisme intermittent dans les premiers 3-4 mois peut être physiologique. Au-delà, un avis est recommandé.
L’examen ophtalmologique
Le bilan d’un strabisme pédiatrique est standardisé et comporte :
- Interrogatoire détaillé
- Étude des reflets cornéens (test de Hirschberg)
- Test de l’écran alterné
- Mesure de la déviation
- Examen de la motilité oculaire
- Mesure de l’acuité visuelle adaptée à l’âge
- Étude de la binocularité et du relief
- Réfraction sous cycloplégie (collyre dilatant)
- Examen du fond d’œil
La cycloplégie est systématique chez l’enfant car l’accommodation peut masquer une hypermétropie forte impliquée dans le strabisme.
La prise en charge
La prise en charge est individualisée et multimodale.
Correction optique
Première étape. Une hypermétropie significative corrige parfois totalement le strabisme accommodatif. Le port des lunettes est généralement permanent, y compris pendant les activités sportives.
Rééducation orthoptique
L’orthoptiste travaille la convergence, la fusion, la binocularité. Les séances se répartissent sur plusieurs semaines à plusieurs mois.
Traitement de l’amblyopie associée
Lorsque l’œil dévié présente une baisse de vision, un traitement d’amblyopie (occlusion par pansement, pénalisation pharmacologique par atropine) est mis en place. L’observance est essentielle.
Chirurgie
Envisagée lorsque la correction optique et la rééducation ne suffisent pas à corriger la déviation. Elle modifie la position des muscles oculomoteurs. Le moment de l’intervention dépend du type de strabisme et de l’âge. Elle ne remplace pas la correction optique ni la rééducation.
Injections de toxine botulique
Dans certaines indications précises, une alternative ou complément à la chirurgie.
Les types de strabisme fréquents chez l’enfant
Strabisme convergent accommodatif
Souvent lié à une hypermétropie forte. La correction optique compense partiellement ou totalement la déviation.
Strabisme convergent infantile précoce
Apparition avant 6 mois, déviation large, nécessite une prise en charge spécialisée avec un potentiel chirurgical.
Strabisme divergent intermittent
Survient par moments, souvent en fatigue ou à distance. Rééducation orthoptique utile, chirurgie parfois nécessaire.
Strabisme paralytique
Atteinte d’un nerf oculomoteur. Plus rare chez l’enfant, justifie un bilan neurologique.
Le rôle des parents
Les parents jouent un rôle clé dans la prise en charge :
- Signaler tout doute précocement
- Veiller au port permanent des lunettes
- Respecter les horaires de pansement lors d’un traitement d’amblyopie
- Accompagner aux séances d’orthoptie
- Discuter avec l’enfant pour maintenir la motivation
- Informer l’entourage (école, famille, sport) pour uniformiser les consignes
L’observance thérapeutique est le principal déterminant de la récupération dans les amblyopies strabiques.
Strabisme de l’adulte : un sujet à part
Un strabisme qui apparaît à l’âge adulte a souvent d’autres causes (neurologique, vasculaire, traumatique, ou décompensation d’un strabisme ancien). Un avis rapide est indispensable, avec bilan complémentaire selon le contexte. Le présent article porte sur le strabisme pédiatrique.
FAQ
Le strabisme se corrige-t-il tout seul avec la croissance ?
Non. Un strabisme persistant après 4 mois ne régresse généralement pas spontanément.
La chirurgie est-elle systématique ?
Non. Beaucoup de strabismes sont pris en charge par lunettes et rééducation. La chirurgie est indiquée dans un sous-groupe.
Le pansement sur l’œil voyant est-il toujours nécessaire ?
Il est indiqué lorsqu’une amblyopie est associée. Sa durée et son rythme sont fixés par l’ophtalmo.
Mon enfant louche en fin de journée seulement : est-ce grave ?
Un strabisme intermittent justifie un avis. Même intermittent, il peut retentir sur la vision binoculaire.
Un enfant opéré du strabisme peut-il faire du sport ?
Oui, après un délai de cicatrisation fixé par le chirurgien. Les sports de contact nécessitent parfois une protection.
Ce qu’il faut retenir
- Strabisme constant ou intermittent après 4 mois : avis médical.
- Retentissement possible sur la binocularité, le relief et la vision.
- Bilan avec cycloplégie systématique.
- Prise en charge multimodale : lunettes, orthoptie, traitement d’amblyopie, chirurgie si nécessaire.
- Observance parentale essentielle à la récupération.
Pour aller plus loin
- Ameli.fr — troubles de la vision
- Société française d’ophtalmologie
- HAS — dépistage visuel de l’enfant
- Article lié : Strabisme — formes et causes
- Article lié : Amblyopie
- Article lié : Examen de la vue chez l’enfant
Pour aller plus loin :
