En résumé : le strabisme se décline en plusieurs formes (convergent, divergent, vertical, latent, manifeste) et répond à des causes variées (réfractives, musculaires, neurologiques, congénitales). La compréhension de ces mécanismes aide à saisir les choix thérapeutiques proposés par l’ophtalmo. La SFO et les ressources de l’INSERM structurent cette classification utilisée en pratique clinique.
Pourquoi classifier les strabismes ?
Le strabisme n’est pas une maladie unique. Sa prise en charge varie selon la forme, la cause, l’âge de survenue et les troubles associés. La classification permet :
- D’orienter les examens complémentaires
- D’ajuster la correction optique et la rééducation
- De poser l’indication chirurgicale
- D’informer les familles sur le pronostic
L’article précédent sur le strabisme de l’enfant aborde la prise en charge. Celui-ci détaille les différentes formes et leurs mécanismes.
Strabismes manifestes et latents
Première distinction fondamentale.
Strabisme manifeste (tropie)
La déviation est visible en permanence ou par moments, même sans test particulier. On parle d’ésotropie (convergente), d’exotropie (divergente), d’hypertropie ou d’hypotropie (verticales).
Strabisme latent (phorie)
La déviation n’apparaît qu’au test de l’écran alterné, lorsque la fusion est rompue. L’œil revient en position correcte dès que la vision binoculaire est rétablie. Peu visible au quotidien, il peut se décompenser en fatigue ou à distance. L’ésophorie, l’exophorie et l’hyperphorie sont les formes principales.
La frontière entre phorie et tropie n’est pas étanche. Un strabisme intermittent passe d’une catégorie à l’autre selon la situation.
Les strabismes convergents (ésotropies)
Les plus fréquents chez l’enfant. Plusieurs sous-types.
Ésotropie infantile précoce
Apparaît avant l’âge de 6 mois. Déviation large, souvent alternante. Souvent associée à un nystagmus manifeste latent. La prise en charge est précoce, avec un temps chirurgical fréquent dans la première année de vie.
Ésotropie accommodative
Apparaît typiquement entre 18 mois et 4 ans. Liée à une hypermétropie non corrigée. Le port de lunettes avec correction totale peut compenser totalement la déviation dans les formes pures. Certaines formes partielles associent correction et chirurgie.
Ésotropie normosensorielle tardive
Survient chez un enfant qui a déjà acquis une vision binoculaire correcte. Évolution souvent rapide vers la vision double. Prise en charge spécialisée nécessaire, avec risque de perte de binocularité si retard.
Ésotropie acquise non accommodative
Forme plus rare, apparaissant après la petite enfance, sans hypermétropie significative.
Les strabismes divergents (exotropies)
Souvent plus tardifs que les strabismes convergents.
Exotropie intermittente
La plus fréquente. L’enfant dévie un œil en fatigue, au soleil ou à distance. Entre-temps, l’alignement est correct. Ferme souvent un œil au soleil. Prise en charge progressive : surveillance, orthoptie, chirurgie éventuelle selon la fréquence et le retentissement.
Exotropie constante
Déviation permanente, souvent associée à une amblyopie ou à une atteinte neurologique sous-jacente. Nécessite un bilan approfondi.
Exotropie sensorielle
Apparaît suite à une baisse de vision d’un œil (cataracte, traumatisme, rétinopathie). L’œil non voyant dévie progressivement.
Les strabismes verticaux
Moins fréquents. Incluent les hypertropies (œil dévié vers le haut) et les hypotropies (vers le bas). Souvent associés à :
- Paralysies oculomotrices (atteinte du IV notamment)
- Syndromes restrictifs (orbitopathie thyroïdienne)
- Anomalies congénitales de fusion musculaire
- Séquelles de traumatismes orbitaires
Strabismes paralytiques
Liés à une atteinte d’un nerf oculomoteur.
- Nerf III (oculomoteur) : paralysie de plusieurs muscles, souvent associée à ptosis et dilatation pupillaire
- Nerf IV (trochléaire) : atteinte du grand oblique, diplopie verticale, tête inclinée
- Nerf VI (abducens) : impossibilité de regarder vers la tempe, diplopie horizontale
Les causes incluent microangiopathies (diabète, hypertension), traumatismes, processus compressifs. Un avis neurologique est fréquent.
Strabismes restrictifs
La déviation vient d’une limitation mécanique des muscles.
- Orbitopathie thyroïdienne (maladie de Basedow)
- Séquelles de fracture du plancher de l’orbite
- Syndrome de Brown, syndrome de Duane (malformations congénitales)
- Pathologies tumorales orbitaires
Le bilan peut inclure imagerie orbitaire et avis endocrinologique ou neurologique.
Les causes réfractives
Une amétropie non corrigée peut provoquer ou entretenir un strabisme.
- Hypermétropie forte : ésotropie accommodative classique
- Anisométropie (différence de correction entre les deux yeux) : facteur favorisant amblyopie et strabisme
- Myopie forte : parfois associée à une exotropie
La correction optique adaptée après mesure sous cycloplégie est la première étape de traitement dans la plupart des strabismes de l’enfant.
Les causes neurologiques et générales
Certaines pathologies générales peuvent se manifester par un strabisme.
- Infirmité motrice cérébrale, séquelles de prématurité
- Hydrocéphalie
- Tumeurs cérébrales
- Affections neurologiques congénitales
- Microangiopathie (diabète, HTA) chez l’adulte
- Sclérose en plaques
Un strabisme d’apparition brutale, douloureux, associé à des troubles neurologiques ou à une diplopie persistante, justifie un bilan rapide.
Strabisme et amblyopie : un couple fréquent
L’amblyopie, ou œil paresseux, accompagne fréquemment les strabismes de l’enfant. Elle se développe lorsque le cerveau inhibe les images venues de l’œil dévié pour éviter la vision double. En l’absence de traitement précoce, l’acuité de cet œil peut rester définitivement basse.
Le traitement de l’amblyopie (occlusion par pansement, pénalisation atropine) précède ou accompagne le traitement du strabisme. Il n’est efficace que dans la période critique du développement visuel (idéalement avant 6-8 ans).
Strabisme de l’adulte
Chez l’adulte, un strabisme peut être :
- Une décompensation d’un strabisme ancien
- Une nouvelle atteinte (AVC, diabète, traumatisme, tumeur)
- Une décompensation d’une phorie
- Une complication post-chirurgicale
La vision double (diplopie) est souvent au premier plan. Un avis rapide permet d’orienter le bilan.
Pour Jean-Pierre, 67 ans, qui se plaint d’une vision double soudaine, la consultation est une priorité absolue, éventuellement en urgence selon les signes associés.
FAQ
Toutes les formes de strabisme nécessitent-elles une chirurgie ?
Non. Beaucoup sont pris en charge par lunettes et/ou orthoptie. La chirurgie est indiquée dans des situations spécifiques.
Un strabisme intermittent peut-il devenir permanent ?
C’est possible. Un suivi régulier permet d’ajuster la prise en charge.
Le strabisme est-il héréditaire ?
Il existe une composante familiale. Les enfants de parents strabiques sont plus à risque.
Un strabisme brutal est-il une urgence ?
Chez l’adulte, très souvent oui. Chez l’enfant, un strabisme d’apparition rapide doit aussi être évalué rapidement.
La vision double disparaît-elle toujours avec la correction ?
Pas systématiquement. Le traitement dépend de la cause et peut combiner prismes, rééducation, chirurgie selon les cas.
Ce qu’il faut retenir
- Classification en manifeste/latent, convergent/divergent/vertical, paralytique/restrictif.
- Causes réfractives, musculaires, neurologiques, congénitales.
- L’hypermétropie non corrigée est une cause fréquente chez l’enfant.
- Strabisme et amblyopie souvent associés : prise en charge conjointe.
- Strabisme brutal chez l’adulte : avis médical sans délai.
Pour aller plus loin
- Société française d’ophtalmologie
- INSERM — vision
- Ameli.fr — troubles visuels
- Article lié : Strabisme de l’enfant
- Article lié : Amblyopie
- Article lié : Vision double
Pour aller plus loin :
