En résumé — La classification Alfediam, élaborée par l’Association de Langue Française pour l’Étude du Diabète et des Maladies métaboliques, reste une référence en France pour décrire la rétinopathie diabétique. Elle distingue les stades non proliférants (minime, modérée, sévère), les stades proliférants et la maculopathie diabétique. Elle sert de cadre commun entre diabétologues et ophtalmologues pour orienter la surveillance et le traitement. Elle dialogue avec la classification internationale ETDRS.
Pourquoi une classification ?
La rétinopathie diabétique est une maladie progressive et hétérogène. Deux patients peuvent présenter des lésions différentes avec un pronostic différent. Une classification permet :
- Un langage commun entre professionnels (ophtalmologues, diabétologues, orthoptistes)
- Une orientation thérapeutique basée sur le stade
- Un suivi standardisé
- Une comparaison entre centres et études cliniques
L’origine de la classification Alfediam
L’Alfediam (aujourd’hui Société Francophone du Diabète, SFD) a proposé dans les années 1990-2000 une classification adaptée à la pratique française, en cohérence avec les classifications internationales (ETDRS notamment). Elle a été largement adoptée et demeure utilisée dans les comptes-rendus et protocoles.
Les catégories de la classification Alfediam
1. Pas de rétinopathie diabétique
Fond d’œil normal. Suivi annuel recommandé chez tout diabétique.
2. Rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP)
Caractérisée par des lésions capillaires sans néovascularisation.
- RDNP minime : microanévrismes isolés, parfois quelques hémorragies punctiformes.
- RDNP modérée : lésions plus nombreuses (microanévrismes, hémorragies, exsudats, nodules cotonneux) mais ne remplissant pas les critères de sévérité.
- RDNP sévère (pré-proliférante) : répond à la règle dérivée du 4-2-1 :
- Hémorragies étendues dans les 4 quadrants, ou
- Anomalies veineuses en chapelet dans 2 quadrants, ou
- AMIR importants dans 1 quadrant.
3. Rétinopathie diabétique proliférante (RDP)
Apparition de néovaisseaux.
- RDP minime : néovaisseaux débutants, peu étendus.
- RDP modérée à haut risque : néovaisseaux plus étendus, particulièrement au niveau du disque optique.
- RDP compliquée : hémorragie intravitréenne, décollement tractionnel, glaucome néovasculaire.
4. Maculopathie diabétique
Elle est décrite à part et peut exister à n’importe quel stade.
- Maculopathie minime : exsudats isolés sans œdème significatif.
- Maculopathie œdémateuse : épaississement maculaire visible cliniquement ou en OCT.
- Maculopathie ischémique : non-perfusion capillaire périfovéolaire (mieux visualisée en angiographie).
Dialogue avec la classification internationale ETDRS
La classification ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) est la référence internationale et a inspiré la classification Alfediam. Elle a été simplifiée par l’AAO International Clinical Classification :
- No apparent retinopathy
- Mild NPDR
- Moderate NPDR
- Severe NPDR
- PDR
Les ophtalmologues français utilisent les deux, avec de grandes correspondances entre elles.
Pourquoi la maculopathie est-elle à part ?
L’œdème maculaire est la principale cause de baisse visuelle chez les diabétiques, et peut survenir indépendamment du stade de rétinopathie. Le décrire séparément permet :
- D’adapter le traitement maculaire (injections, laser focal)
- De ne pas sous-évaluer un œdème chez un patient avec RDNP minime apparemment bénigne
- De préciser sa localisation (fovéolaire, extrafovéolaire) et son type (focal, diffus, cystoïde)
Utilisation de la classification en pratique
Selon le stade identifié, la surveillance et le traitement s’organisent :
| Stade | Rythme de surveillance indicatif | Traitement potentiel |
|---|---|---|
| Pas de RD | Annuel | Aucun traitement oculaire, contrôle du diabète |
| RDNP minime | Annuel | Contrôle du diabète, pas de traitement oculaire |
| RDNP modérée | 6 à 12 mois | Contrôle du diabète, surveillance maculaire |
| RDNP sévère | 3 à 4 mois | Discussion laser préventif selon contexte |
| RDP | 1 à 3 mois | Panphotocoagulation, anti-VEGF selon cas |
| Maculopathie œdémateuse | 1 à 3 mois | Anti-VEGF, corticoïdes, laser focal selon cas |
Ces repères sont indicatifs et individualisés.
Élise, 64 ans, diabétique de type 2 suivie pour une RDNP modérée avec maculopathie œdémateuse débutante, a bénéficié d’un suivi tous les 3 mois avec OCT. Une injection d’anti-VEGF a été initiée en raison de la baisse de vue à l’œil droit.
Les limites de la classification
- Elle repose principalement sur le fond d’œil et les photographies, qui peuvent manquer certaines lésions périphériques.
- Elle ne détaille pas toujours l’ischémie maculaire, désormais mieux visualisée par OCT-angiographie.
- Des formes mixtes existent (proliférante sur certains quadrants, non proliférante ailleurs).
- La dynamique individuelle compte autant que le stade à l’instant T.
Les classifications évoluent : l’arrivée de l’OCT-angiographie et d’images ultra-grand champ pourrait conduire à des mises à jour.
FAQ
La classification change-t-elle selon l’ophtalmologue ?
Les stades sont standardisés mais leur évaluation repose sur l’expérience et la qualité de l’examen. Un deuxième avis est légitime en cas de doute ou pour une décision thérapeutique lourde.
Est-ce la même classification dans le monde entier ?
Les grandes catégories (pas de RD, non proliférante, proliférante) sont internationales. Les déclinaisons françaises et Alfediam restent très proches de la classification AAO/ETDRS.
Les comptes-rendus mentionnent-ils toujours « Alfediam » ?
Pas systématiquement. Les termes utilisés (RDNP, RDP, maculopathie) sont plus fréquents que le nom de la classification.
Pourquoi mon ophtalmologue me parle-t-il de « pré-proliférante » ?
C’est un synonyme de RDNP sévère. Stade à haut risque de passage à la forme proliférante dans l’année.
Quel lien avec l’ALD ?
Le diabète est une ALD 8 en France. La rétinopathie est une complication reconnue, prise en charge à 100 % dans ce cadre, quel que soit le stade.
Ce qu’il faut retenir
- La classification Alfediam distingue RDNP minime, modérée, sévère, RDP et maculopathie diabétique.
- Elle est cohérente avec la classification internationale ETDRS/AAO.
- Elle oriente la fréquence du suivi et la décision thérapeutique.
- La maculopathie est classée à part car elle peut survenir à tout stade.
- Son interprétation reste clinique et individualisée.
Ressources officielles
- HAS (has-sante.fr) : guide parcours de soins rétinopathie diabétique
- Société Francophone du Diabète (sfdiabete.org)
- Société Française d’Ophtalmologie (sfo.asso.fr)
- INSERM : dossier rétinopathie diabétique
- Ameli.fr : ALD 8
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