En résumé — Le traitement de la rétinopathie diabétique repose sur trois piliers : l’optimisation du contrôle du diabète, le laser rétinien (panphotocoagulation ou laser focal maculaire) et les injections intravitréennes (anti-VEGF, corticoïdes). Le choix dépend du stade et de la présence d’un œdème maculaire. La chirurgie est réservée aux complications. Les recommandations de la SFO, de la HAS et de l’ANSM encadrent strictement ces traitements.
Le socle : contrôler le diabète
Aucun traitement ophtalmologique ne remplace un bon équilibre métabolique. La prise en charge commence et se poursuit sur :
- L’HbA1c, avec une cible individualisée par le diabétologue
- La pression artérielle
- Le bilan lipidique
- L’arrêt du tabac
- La correction d’une éventuelle néphropathie associée
Une baisse trop rapide de l’HbA1c peut aggraver transitoirement la rétinopathie, ce qui justifie un suivi ophtalmologique rapproché lors d’une intensification thérapeutique.
Le laser rétinien
Le laser reste l’un des traitements de référence. Deux grandes indications.
La panphotocoagulation (PPR)
Indiquée dans la rétinopathie diabétique proliférante et dans certaines formes pré-proliférantes à haut risque.
Principe : destruction des zones rétiniennes périphériques ischémiques pour diminuer la production de VEGF et faire régresser les néovaisseaux.
Déroulement :
– Séances de 15 à 30 minutes
– Plusieurs centaines à plusieurs milliers d’impacts au total
– Souvent répartie en 2 à 4 séances espacées de 1 à 3 semaines
– Anesthésie par collyre, parfois péri-bulbaire
Effets indésirables :
– Inconfort pendant la séance
– Réduction du champ visuel périphérique à long terme
– Baisse de la vision nocturne
– Aggravation possible et transitoire d’un œdème maculaire
Le laser focal ou en grille maculaire
Historiquement utilisé pour traiter l’œdème maculaire diabétique, il a été en grande partie supplanté par les injections d’anti-VEGF. Il garde une place dans certaines formes cliniques (ex : œdème extrafovéolaire bien délimité).
Les injections intravitréennes
Elles consistent à injecter un médicament directement dans la cavité vitréenne, sous anesthésie locale, en conditions stériles.
Les anti-VEGF
Molécules qui neutralisent le VEGF, facteur responsable de la néovascularisation et de la fuite vasculaire. Principales molécules utilisées en France :
- Ranibizumab (Lucentis)
- Aflibercept (Eylea)
- Bevacizumab (Avastin, off-label dans certaines indications)
- Faricimab (Vabysmo)
- Biosimilaires (ranibizumab biosimilaires notamment)
Indications principales :
– Œdème maculaire diabétique (première ligne)
– En complément du laser dans la RDP, surtout lors d’hémorragies ou d’œdème maculaire associé
– Glaucome néovasculaire (en association)
– Pré-chirurgie (vitrectomie)
Protocole : phase d’induction (plusieurs injections rapprochées) puis entretien adapté à la réponse (PRN, Treat & Extend, etc.).
Effets indésirables :
– Inconfort, sensation de grain de sable
– Risque rare mais sérieux d’endophtalmie (infection intraoculaire) → règles strictes d’asepsie recommandées par l’ANSM
– Décollement de rétine exceptionnel
– Hypertonie intraoculaire transitoire
Les corticoïdes intravitréens
Utilisés dans l’œdème maculaire diabétique réfractaire ou chez certains patients (pseudophaques notamment) :
- Implant de dexaméthasone (Ozurdex) : action environ 3 à 6 mois
- Implant de fluocinolone (Iluvien) : action jusqu’à 3 ans
Effets indésirables :
– Cataracte secondaire (chez le phaque)
– Hypertonie oculaire, parfois glaucome cortico-induit
– Surveillance régulière nécessaire
La chirurgie vitréo-rétinienne
Elle intervient quand le laser et les injections ne suffisent plus ou que des complications sont apparues :
- Hémorragie intravitréenne persistante
- Décollement de rétine tractionnel
- Membrane épirétinienne
- Œdème maculaire tractionnel
La vitrectomie (retrait du vitré pathologique) est réalisée en centre spécialisé. Elle permet de compléter la panphotocoagulation au laser pendant le geste, de libérer les tractions rétiniennes, voire d’introduire un produit de tamponnement.
Associer plusieurs traitements
En pratique, les traitements sont souvent combinés :
- Injections d’anti-VEGF + panphotocoagulation dans la RDP sévère avec œdème maculaire
- Anti-VEGF préopératoire + vitrectomie
- Laser focal + injections dans certains œdèmes
Le plan thérapeutique est individualisé et discuté avec le patient.
Loretta, 55 ans, diabétique équilibrée, a présenté un œdème maculaire diabétique bilatéral. Prise en charge par injections d’anti-VEGF selon un protocole Treat & Extend. Bonne réponse à 6 mois, intervalles progressivement élargis.
Le suivi
Un patient traité doit être revu :
- Quelques jours à semaines après une injection (selon le protocole)
- Tous les 1 à 3 mois au début
- Puis à intervalles adaptés à la stabilité clinique
Les examens de suivi comprennent : acuité visuelle, lampe à fente, fond d’œil, OCT maculaire, parfois angiographie.
FAQ
Les injections sont-elles douloureuses ?
Non. Un collyre anesthésique est utilisé. La sensation est celle d’une pression brève, sans véritable douleur.
Combien d’injections faut-il au total ?
Cela dépend de la réponse individuelle. La première année comprend souvent plusieurs injections, puis la fréquence peut s’espacer.
Le laser détruit-il la vision ?
Non. Il détruit des zones périphériques ischémiques pour protéger la vision centrale. Il peut réduire la vision périphérique et nocturne, mais préserve la macula.
Peut-on combiner laser et injections le même jour ?
Oui, cela arrive dans certains protocoles combinés, en particulier avant une chirurgie.
Les anti-VEGF ont-ils des effets systémiques ?
De très faibles quantités passent dans la circulation générale. Les effets systémiques sont rares. Des précautions sont discutées chez les patients à antécédent cardiovasculaire récent.
Ce qu’il faut retenir
- Le traitement repose sur trois piliers : équilibre du diabète, laser, injections intravitréennes.
- La panphotocoagulation traite la RDP, les anti-VEGF traitent prioritairement l’œdème maculaire.
- Les traitements sont souvent combinés et individualisés.
- La chirurgie est réservée aux complications majeures.
- Le suivi rapproché est indispensable : aucun traitement ne « guérit » définitivement.
Ressources officielles
- HAS (has-sante.fr) : recommandations rétinopathie diabétique
- ANSM (ansm.sante.fr) : sécurité des anti-VEGF et corticoïdes intravitréens
- Société Française d’Ophtalmologie (sfo.asso.fr)
- INSERM : dossier rétinopathie diabétique
- Ameli.fr : ALD 8
Articles liés
- Rétinopathie diabétique proliférante : traitement
- Nouveau traitement de la rétinopathie diabétique : avancées
- OCT dans la rétinopathie diabétique : diagnostic et suivi
- Angiographie dans la rétinopathie diabétique : à quoi ça sert
Pour aller plus loin :
