En résumé — La vision double, ou diplopie, est un symptôme qui n’est jamais à banaliser. Elle peut être monoculaire (persiste en fermant un œil) ou binoculaire (disparaît à l’occlusion d’un œil). La diplopie binoculaire d’apparition brutale est une urgence neurologique potentielle. Toute diplopie récente impose une consultation, selon les recommandations SFO et neurologiques.
Vision double : de quoi parle-t-on ?
Voir double signifie percevoir deux images d’un objet unique. On distingue deux grands types :
- Diplopie monoculaire : persiste quand on ferme l’œil sain. Elle est d’origine oculaire (cornée, cristallin, rétine).
- Diplopie binoculaire : disparaît quand on ferme un œil. Elle traduit un défaut d’alignement des deux yeux (strabisme, paralysie oculomotrice, atteinte neurologique).
Cette distinction simple oriente immédiatement le diagnostic.
Nathalie, 47 ans, voit double quand elle conduit le soir. Les deux images disparaissent quand elle masque son œil droit : diplopie binoculaire. Diagnostic : paralysie partielle du VIe nerf crânien, bilan à la recherche d’une cause neurologique.
Diplopie monoculaire : causes oculaires
Quand la vision double persiste en fermant l’œil sain, la cause est dans l’œil atteint :
- Astigmatisme fort non corrigé
- Cataracte (surtout nucléaire)
- Kératocône : déformation progressive de la cornée
- Sécheresse oculaire sévère
- Irrégularité cornéenne post-chirurgicale ou cicatricielle
- Luxation du cristallin
- Trouble maculaire
Le traitement vise la cause : correction optique, chirurgie de la cataracte, lentilles rigides pour le kératocône, larmes artificielles.
Diplopie binoculaire : l’alerte à prendre au sérieux
Quand la diplopie disparaît en occluant un œil, il s’agit d’un problème d’alignement. Les causes possibles :
Paralysie d’un nerf oculomoteur
Les nerfs III, IV et VI commandent les muscles oculomoteurs. Leur atteinte paralyse un mouvement oculaire. Causes fréquentes :
- Diabète (microangiopathie)
- Hypertension artérielle
- Traumatisme crânien
- AVC ou AIT
- Anévrisme cérébral (urgence)
- Maladie inflammatoire (sclérose en plaques)
- Tumeur cérébrale
- Artérite de Horton chez le sujet âgé
Myasthénie
Maladie auto-immune de la jonction neuromusculaire. La diplopie est souvent fluctuante, aggravée en fin de journée, associée à un ptosis (paupière qui tombe).
Orbitopathie thyroïdienne (maladie de Basedow)
Les muscles oculomoteurs sont infiltrés. Diplopie souvent verticale, avec yeux saillants (exophtalmie).
Traumatisme orbitaire
Fracture du plancher de l’orbite avec incarcération musculaire. Diplopie verticale, parfois majeure.
Strabisme de l’adulte
Un strabisme congénital peut se décompenser à l’âge adulte (fatigue, âge, chirurgie).
Quand consulter en urgence ?
Toute diplopie binoculaire brutale est une urgence. Signes associés aggravants :
- Céphalée intense
- Douleur oculaire ou rétro-orbitaire
- Ptosis associé
- Mydriase (pupille dilatée)
- Déficit neurologique (faiblesse, trouble du langage)
- Chute de la paupière
Ces signes évoquent un anévrisme, un AVC ou une tumeur. Le recours au SAMU (15) est justifié.
Examens en consultation
Le bilan comporte :
- Examen ophtalmologique complet : acuité, lampe à fente, fond d’œil
- Étude des mouvements oculaires dans les neuf positions du regard
- Test de couverture alterné (cover-test)
- Test du verre rouge, test de Lancaster : cartographie de la déviation
- Examen neurologique : paires crâniennes, force musculaire
- Tonométrie
- Bilan sanguin : glycémie, CRP, VS, éventuellement anticorps (myasthénie)
- IRM cérébrale et des orbites : quasi systématique en cas de diplopie binoculaire récente
Traitement : adapté à la cause
- Cause vasculaire (diabète, HTA) : équilibrer les facteurs de risque. Récupération spontanée fréquente en 3 à 6 mois.
- Cause neurologique : prise en charge spécialisée selon l’étiologie.
- Myasthénie : anticholinestérasiques, immunosuppresseurs.
- Orbitopathie thyroïdienne : équilibre thyroïdien, corticoïdes, parfois chirurgie.
- Strabisme décompensé : prismes, chirurgie oculomotrice.
En attendant, un pansement occlusif sur un œil (alternance possible) soulage la gêne au quotidien.
Vivre avec une diplopie temporaire
Karim, 59 ans, diabétique, a eu une paralysie du VIe nerf. En attendant la récupération :
- Occlusion alternée d’un œil (pansement, cache, verre dépoli)
- Éviter de conduire
- Arrêt de travail selon la profession
- Kinésithérapie oculomotrice dans certains cas
- Prismes temporaires adaptables aux lunettes
La patience est de mise : la récupération prend souvent plusieurs mois.
Diplopie transitoire
Une diplopie qui disparaît spontanément en quelques minutes peut correspondre à :
- Accident ischémique transitoire (AIT)
- Migraine avec aura
- Crise d’épilepsie focale
- Fatigue visuelle (hétérophorie décompensée)
Même transitoire, elle doit faire consulter pour éliminer une cause vasculaire.
Diplopie chez l’enfant
Chez l’enfant, la vision double est rare car le cerveau supprime une des deux images pour éviter la confusion. L’apparition d’une diplopie vraie peut indiquer :
- Strabisme récent à explorer
- Tumeur cérébrale (à éliminer)
- Traumatisme
- Pathologie infectieuse
Consultation rapide en ophtalmologie pédiatrique.
FAQ
Une diplopie qui passe en quelques secondes est-elle grave ?
Elle doit être explorée : AIT, migraine, épuisement d’une hétérophorie. Ne pas attendre la récidive.
La fatigue peut-elle donner une vision double ?
Oui, surtout chez les patients avec hétérophorie. La diplopie disparaît au repos.
Le diabète est-il une cause fréquente ?
Oui. La paralysie diabétique des nerfs oculomoteurs régresse souvent en quelques mois.
Faut-il faire systématiquement une IRM ?
Oui devant une diplopie binoculaire récente d’origine non élucidée, ou avec signes neurologiques.
Peut-on prévenir la diplopie ?
Contrôler tension, diabète, cholestérol, ne pas fumer. Surveillance ophtalmologique régulière.
Signes d’alerte
- Vision double brutale
- Céphalée associée
- Ptosis, mydriase
- Déficit neurologique
- Douleur oculaire
Ce qu’il faut retenir
- Monoculaire = cause oculaire ; binoculaire = cause musculaire ou neurologique
- Diplopie binoculaire brutale = urgence
- L’IRM est souvent nécessaire
- Le traitement dépend de la cause
- La récupération est souvent possible avec patience
Articles liés : [Baisse brutale de la vue], [Paupière qui tombe]. Ressources : SFO, HAS, Ameli.fr, INSERM.
Pour aller plus loin :
