En résumé — L’angiographie rétinienne à la fluorescéine est un examen qui visualise les vaisseaux de la rétine après injection d’un colorant. Dans la rétinopathie diabétique, elle permet de cartographier l’ischémie, d’objectiver les zones de fuite et de repérer précisément les néovaisseaux. Elle n’est plus systématique au dépistage, mais reste précieuse pour décider d’un traitement (laser, injections, chirurgie). Alternative non invasive : l’OCT-angiographie.
Qu’est-ce qu’une angiographie rétinienne ?
L’angiographie rétinienne consiste à injecter un produit fluorescent dans une veine du bras, puis à photographier la rétine en temps réel. Le colorant passe dans les vaisseaux rétiniens, ce qui révèle :
- La perfusion capillaire
- Les zones ischémiques (non perfusées)
- Les fuites (vaisseaux anormalement perméables)
- Les néovaisseaux (aspect très caractéristique)
Le produit le plus utilisé est la fluorescéine sodique. Dans certaines indications (décision entre DMLA et maculopathie, par exemple), on utilise l’ICG (indocyanine green).
Pourquoi une angiographie chez un diabétique ?
La rétinopathie diabétique est avant tout une maladie des capillaires. Le fond d’œil standard montre les lésions visibles, mais il ne dit pas tout :
- Une rétine ischémique peut paraître peu perturbée à l’examen direct
- Les néovaisseaux débutants peuvent passer inaperçus
- L’œdème maculaire peut avoir une composante ischémique importante
- Certaines fuites ne sont visibles qu’en dynamique
L’angiographie apporte une cartographie dynamique, particulièrement utile pour guider un traitement.
Les indications actuelles
Depuis l’essor de l’OCT et de l’OCT-angiographie, l’angiographie classique est moins systématique. Elle reste indiquée principalement dans :
- La rétinopathie sévère ou proliférante : cartographie précise de l’ischémie, repérage des néovaisseaux avant panphotocoagulation
- L’œdème maculaire diabétique : identification des zones de fuite, bilan préthérapeutique
- Les suspicions d’ischémie maculaire impactant la prise de décision
- Les cas atypiques ou évolutifs pour mieux comprendre le tableau
- Le suivi post-traitement dans certaines situations
Comment se déroule l’examen ?
Avant l’examen
- Consultation préalable avec l’ophtalmologue : indication, antécédents (allergies, asthme, insuffisance rénale sévère pour l’ICG), médicaments.
- Dilatation de la pupille par collyre, 15 à 30 minutes avant.
- Prévoir un accompagnant car la conduite est déconseillée après.
Pendant l’examen
- Installation devant le rétinographe.
- Pose d’une voie veineuse et injection du colorant par une infirmière ou un médecin.
- Prise de clichés séquentiels sur plusieurs minutes : phase artérielle, artério-veineuse, veineuse, tardive.
- Durée totale : 20 à 30 minutes.
Après l’examen
- La peau et les muqueuses peuvent prendre une teinte jaunâtre transitoire (quelques heures).
- Les urines sont colorées (jaune fluo) pendant 24 à 48 heures.
- La vision de près est floue quelques heures du fait de la dilatation pupillaire.
Est-ce un examen dangereux ?
L’angiographie à la fluorescéine est globalement bien tolérée, mais comporte des risques rares :
- Nausées transitoires pendant l’injection (les plus fréquentes, bénignes)
- Extravasation du produit au point d’injection (douleur et coloration locale)
- Allergie : de la réaction cutanée au choc anaphylactique exceptionnel
- Malaise vagal
Le cabinet ou centre doit disposer de moyens de prise en charge d’une réaction sévère. Les contre-indications relatives (grossesse, insuffisance rénale sévère, antécédent allergique) sont évaluées avant prescription.
L’ICG comporte des précautions supplémentaires (allergie à l’iode, insuffisance rénale).
Bachir, 58 ans, diabétique avec RDNP sévère, a bénéficié d’une angiographie avant décision d’une panphotocoagulation. L’examen a montré une ischémie étendue justifiant le laser complet.
L’OCT-angiographie : une alternative non invasive
L’OCT-angiographie (OCT-A) reconstitue une cartographie vasculaire sans injection de produit de contraste. Elle est :
- Non invasive, sans risque allergique
- Rapide (quelques secondes par acquisition)
- Capable de différencier les couches vasculaires
Ses limites :
– Champ plus limité (zone centrale surtout)
– Pas toujours équivalente pour cartographier la périphérie ischémique
– Ne visualise pas les fuites dynamiques
L’OCT-A tend à remplacer l’angiographie classique dans de nombreuses indications, notamment le suivi de l’œdème maculaire. L’angiographie à la fluorescéine reste utile pour les cas complexes.
Que montre l’angiographie dans la rétinopathie diabétique ?
- Microanévrismes : points hyperfluorescents précoces.
- Hémorragies : plages hypofluorescentes (masquage).
- Zones ischémiques : plages non perfusées, typiquement en périphérie.
- Néovaisseaux : hyperfluorescence précoce avec diffusion intense en tardif, très caractéristique.
- Œdème maculaire : fuite diffuse ou kystique en phase tardive.
- Ischémie maculaire : élargissement de la zone avasculaire centrale.
FAQ
L’angiographie est-elle douloureuse ?
Non. L’injection du produit peut provoquer une sensation de chaleur brève ou des nausées transitoires. Les photographies sont indolores.
Faut-il être à jeun ?
Pas obligatoirement. Une collation légère avant l’examen limite les nausées.
Peut-on conduire après ?
Non, la pupille est dilatée et la vision de près est perturbée pendant quelques heures.
L’angiographie est-elle remboursée ?
Oui, dans le cadre d’une prescription médicale justifiée. Le diabète étant souvent en ALD 8, la prise en charge est généralement à 100 %.
L’OCT-angiographie la remplace-t-elle totalement ?
Pas encore. Elle suffit dans de nombreuses situations, mais l’angiographie à la fluorescéine garde une place pour certains bilans (périphérie, fuites dynamiques).
Ce qu’il faut retenir
- L’angiographie rétinienne visualise en dynamique les vaisseaux de la rétine après injection d’un colorant.
- Elle n’est plus systématique dans le dépistage mais reste utile pour décider d’un traitement.
- Elle permet de cartographier l’ischémie, les néovaisseaux et les fuites.
- Les risques allergiques sont rares mais réels.
- L’OCT-angiographie offre une alternative non invasive de plus en plus utilisée.
Ressources officielles
- HAS (has-sante.fr) : recommandations imagerie rétinienne
- ANSM (ansm.sante.fr) : sécurité de la fluorescéine et de l’ICG
- Société Française d’Ophtalmologie (sfo.asso.fr)
- INSERM : dossier rétinopathie diabétique
- Ameli.fr : ALD 8
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