En résumé : un bilan ophtalmologique est parfois demandé en lien avec la tuberculose pour deux raisons principales : dépister une atteinte oculaire directe (uvéite tuberculeuse, choroïdite) ou surveiller la toxicité de certains antibiotiques antituberculeux, en particulier l’éthambutol, potentiellement toxique pour le nerf optique. Le rythme dépend du traitement et de la situation clinique.
Denis, 52 ans, vient d’apprendre qu’il doit suivre un traitement antituberculeux pendant plusieurs mois. Son médecin lui prescrit un bilan ophtalmologique avant de commencer. Surprise : pourquoi voir l’ophtalmo pour une maladie pulmonaire ?
Tuberculose et œil : deux angles d’approche
La tuberculose, infection causée par Mycobacterium tuberculosis, touche principalement le poumon, mais peut avoir des manifestations extrapulmonaires : ganglions, os, reins, et parfois œil.
L’ophtalmologie intervient dans deux contextes :
- Tuberculose oculaire : atteinte de l’œil par le bacille (rare mais possible).
- Toxicité oculaire des antituberculeux, notamment l’éthambutol.
Le bilan ne poursuit pas les mêmes objectifs dans les deux cas.
La tuberculose oculaire
L’atteinte oculaire de la tuberculose peut prendre plusieurs formes :
- uvéite antérieure, intermédiaire ou postérieure (inflammation d’une partie de l’uvée) ;
- choroïdite (inflammation de la choroïde), parfois en tubercule de Bouchut (nodule choroïdien) ;
- vascularite rétinienne ;
- neurorétinite ;
- rarement, tuberculome cérébral avec retentissement sur les voies optiques.
Le diagnostic est difficile : il associe examen clinique, imagerie rétinienne (angiographie, OCT) et bilan général (IDR à la tuberculine, test IGRA, imagerie thoracique). L’atteinte oculaire peut être isolée ou contemporaine d’une tuberculose active.
Une uvéite d’origine indéterminée justifie souvent un bilan incluant la recherche de tuberculose latente, surtout en zone d’endémie ou chez un patient immunodéprimé.
Surveillance sous éthambutol
L’éthambutol (Myambutol) est l’un des antibiotiques du traitement classique (quadrithérapie initiale : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, éthambutol). C’est le plus risqué pour le nerf optique.
La neuropathie optique toxique à l’éthambutol se manifeste par :
- baisse d’acuité visuelle progressive, bilatérale ;
- dyschromatopsie (trouble de la vision des couleurs, surtout rouge-vert) ;
- scotome central ou cæcocentral au champ visuel ;
- parfois douleur oculaire associée.
Le risque dépend de la dose (> 15 mg/kg/j), de la durée, de la fonction rénale (l’éthambutol est éliminé par le rein) et de l’existence d’une pathologie oculaire préexistante.
Les lésions sont partiellement réversibles si le médicament est arrêté à temps. Un retard de diagnostic peut laisser des séquelles définitives.
Le bilan de référence
Avant le début du traitement, un bilan ophtalmologique de référence est recommandé :
- acuité visuelle corrigée de loin et de près ;
- vision des couleurs (test de Farnsworth ou Ishihara) ;
- champ visuel central (10-2 ou 24-2) ;
- fond d’œil avec examen du nerf optique ;
- OCT de la papille et des couches rétiniennes (RNFL, GCC) si disponible.
Ce bilan dure 20 à 40 minutes, ne nécessite pas toujours de dilatation pupillaire et sert de base de comparaison pour les contrôles ultérieurs.
La surveillance en cours de traitement
En l’absence de symptôme et à dose usuelle, un contrôle mensuel reste discuté selon les référentiels.
La HAS et les protocoles hospitaliers recommandent a minima :
- auto-surveillance : lecture d’un journal, vérification des couleurs, signalement immédiat en cas de baisse de vision ;
- contrôle ophtalmologique tous les 1 à 3 mois pendant la phase d’induction ;
- contrôle immédiat en cas de plainte ou de signe d’alerte ;
- surveillance plus fréquente en cas d’insuffisance rénale, de dose élevée, de durée prolongée.
Michèle, 68 ans, traitée pour une tuberculose pulmonaire à 15 mg/kg d’éthambutol, a été revue tous les 2 mois pendant la phase d’éthambutol, avec bilan initial, intermédiaire et final.
Que faire en cas d’anomalie
Tout signe évocateur (baisse d’acuité, anomalie du test des couleurs, scotome nouveau) impose :
- arrêt immédiat de l’éthambutol après concertation avec le pneumologue ou l’infectiologue ;
- adaptation du traitement antituberculeux (substitution, ajustement) ;
- surveillance rapprochée de la récupération visuelle ;
- parfois supplémentation vitaminique (B12, B1) discutée.
L’amélioration peut être progressive sur plusieurs mois après l’arrêt.
Populations particulièrement exposées
Certaines situations imposent une vigilance renforcée :
- insuffisance rénale : clairance < 50 mL/min, adaptation de dose nécessaire ;
- enfant : acuité difficile à évaluer, surveillance clinique étroite ;
- personne âgée : cumul de risques ;
- patient avec pathologie oculaire préexistante (glaucome avancé, atteinte du nerf optique).
Chez ces patients, le bilan peut être rapproché à un contrôle mensuel.
Remboursement et parcours
Le suivi ophtalmologique sous traitement antituberculeux entre dans le parcours de soins coordonnés. Les consultations et actes techniques (champ visuel, OCT) sont remboursés par l’Assurance Maladie selon le tarif conventionnel.
La tuberculose maladie peut être reconnue comme affection de longue durée (ALD 29) ouvrant droit à une prise en charge à 100 % du tarif de base pour les actes liés, y compris le suivi ophtalmologique. Détails à jour sur Ameli.fr.
FAQ
Pourquoi voir l’ophtalmo alors que j’ai une infection pulmonaire ?
Pour dépister une atteinte oculaire directe et surtout surveiller la toxicité des antibiotiques, en particulier l’éthambutol.
Tous les antituberculeux sont-ils dangereux pour l’œil ?
Non. L’éthambutol est le principal à risque. L’isoniazide peut parfois provoquer une neuropathie, plus rare.
Quels signes doivent m’alerter pendant le traitement ?
Baisse de vision, perception altérée des couleurs (surtout rouges et verts), sensation de « trou » au centre du champ visuel.
La vision revient-elle après arrêt de l’éthambutol ?
Partiellement dans la plupart des cas si l’arrêt est rapide. Une atteinte avancée peut laisser des séquelles.
Faut-il interrompre le traitement antituberculeux en cas d’alerte ?
Oui, en concertation immédiate avec le prescripteur. Le traitement sera adapté, pas totalement arrêté.
Ce qu’il faut retenir
- Bilan ophtalmologique demandé pour dépister atteinte oculaire directe ou toxicité médicamenteuse.
- L’éthambutol est le principal antituberculeux rétino/neurotoxique.
- Bilan initial avant traitement + contrôles toutes les 4 à 12 semaines.
- Signes d’alerte : baisse de vision, dyschromatopsie, scotome central.
- Arrêt rapide et concertation avec l’infectiologue en cas d’anomalie.
Ressources officielles
- HAS — recommandations traitement antituberculeux
- ANSM — surveillance éthambutol
- Société Française d’Ophtalmologie — sfo.asso.fr
- Ameli.fr — ALD tuberculose
À lire aussi
- Champ visuel : déroulement et interprétation
- OCT en ophtalmologie : principe et indications
- Examen ophtalmologique : déroulement et objectifs
Pour aller plus loin :
