En résumé : la tonométrie mesure la pression à l’intérieur de l’œil, appelée pression intraoculaire (PIO). La valeur normale se situe entre 10 et 21 mmHg. Plusieurs techniques existent : le tonomètre à air pulsé (sans contact), le tonomètre à aplanation de Goldmann (référence), et le tonomètre à rebond (iCare). La tonométrie est un examen rapide, indispensable au dépistage et au suivi du glaucome, remboursé à 70 % par l’Assurance Maladie.
Colette, 61 ans, passe tous les trois mois une mesure de la pression intraoculaire dans le suivi de son glaucome. Vincent, 36 ans, a bénéficié lors de son premier examen du « petit souffle d’air » habituel. Gaston, 78 ans, en ALD pour glaucome, fait alterner aplanation et air pulsé. La tonométrie est un geste central en ophtalmologie.
Pourquoi mesurer la pression intraoculaire ?
L’œil est un globe rempli de deux liquides : l’humeur aqueuse à l’avant et le vitré à l’arrière. L’humeur aqueuse est produite en permanence par le corps ciliaire et drainée par le trabéculum. Un déséquilibre entre production et drainage fait monter la pression intraoculaire.
Une pression trop élevée est le principal facteur de risque du glaucome, neuropathie optique chronique qui altère les fibres du nerf optique. La baisser reste à ce jour le seul traitement démontré. D’où l’importance de mesurer la PIO régulièrement, particulièrement après 40 ans ou en présence de facteurs de risque.
Les valeurs normales
La pression intraoculaire normale se situe entre 10 et 21 mmHg. La moyenne dans la population générale est d’environ 15 mmHg. Elle varie légèrement au cours de la journée (nycthémère), avec un pic souvent en fin de nuit.
Une pression > 21 mmHg définit l’hypertonie oculaire. Elle ne signifie pas automatiquement glaucome, mais constitue un facteur de risque majeur. À l’inverse, certaines personnes développent un glaucome avec une pression normale (glaucome à pression normale).
Les techniques de tonométrie
Plusieurs méthodes sont utilisées en pratique.
Tonomètre à aplanation de Goldmann (référence)
C’est la technique de référence. Elle nécessite :
- un collyre anesthésiant (oxybuprocaïne) ;
- un collyre à la fluorescéine pour colorer le film lacrymal ;
- un appui précis d’un cône en plastique sur la cornée, via la lampe à fente.
L’ophtalmologue ajuste une force jusqu’à aplanir une surface donnée de la cornée. La valeur affichée en mmHg est la PIO. L’examen dure quelques secondes, est indolore après anesthésie.
Tonomètre à air pulsé (non-contact)
Un jet d’air comprimé bref est envoyé sur la cornée. L’appareil mesure la déformation et en déduit la pression. Sans contact, sans anesthésie, rapide. Technique idéale pour le dépistage, moins précise dans les valeurs élevées.
Tonomètre à rebond (iCare)
Une petite sonde très légère est projetée sur la cornée et rebondit. L’appareil analyse le rebond pour calculer la PIO. Sans anesthésie, pratique chez l’enfant, en gériatrie ou en médecine générale, bien corrélé à l’aplanation pour les valeurs modérées.
Autres méthodes
- Tonomètre dynamique Pascal : mesure intégrée au cycle cardiaque.
- Ocular Response Analyzer (ORA) : évalue aussi la viscoélasticité cornéenne.
Facteurs qui influencent la mesure
Plusieurs facteurs modulent la pression mesurée :
- l’épaisseur cornéenne (pachymétrie) : cornée fine = sous-estimation, cornée épaisse = surestimation ;
- la rigidité cornéenne ;
- le moment de la journée ;
- la position (allongée > assise) ;
- les traitements en cours (collyres hypotonisants, corticoïdes) ;
- les efforts physiques récents, la manœuvre de Valsalva.
La SFO recommande de compléter la tonométrie par une pachymétrie afin d’ajuster l’interprétation.
Déroulement pratique
Air pulsé
- Installation devant l’appareil, menton sur mentonnière.
- Fixation d’une cible.
- Le souffle d’air se déclenche automatiquement.
- Répétition si besoin, moyenne calculée.
Aplanation
- Installation à la lampe à fente.
- Instillation d’un collyre anesthésiant et fluorescéine.
- Mise en contact du cône sur la cornée.
- Lecture de la valeur.
- Possibilité de léger picotement qui passe en quelques minutes.
iCare
- Positionnement de la sonde à quelques millimètres de l’œil.
- Déclenchement ponctuel.
- Moyenne sur plusieurs mesures.
Tableau : comparaison des méthodes
| Méthode | Contact | Anesthésie | Précision | Indication |
|---|---|---|---|---|
| Air pulsé | Non | Non | Bonne pour dépistage | Consultation de routine |
| Goldmann (aplanation) | Oui | Oui | Référence | Suivi du glaucome |
| iCare (rebond) | Oui léger | Non | Bonne | Enfant, gériatrie, médecine générale |
| Pascal dynamique | Oui | Oui | Très bonne | Situations complexes |
Rythme conseillé selon le profil
- Sans risque : une mesure par an à partir de 40 ans est raisonnable.
- Risque accru (antécédents familiaux, myopie forte, origine africaine ou afro-caribéenne, diabète) : tous les 6 à 12 mois.
- Hypertonie oculaire : tous les 6 mois.
- Glaucome traité : tous les 3 à 6 mois.
- Glaucome instable : mensuel ou bimestriel.
Une courbe de pression sur 24 heures peut être proposée en cas de doute, à l’hôpital.
Courbe de pression sur 24 heures
La pression intraoculaire varie au cours de la journée. Certaines personnes présentent des pics nocturnes ou matinaux non détectés en consultation. Pour les identifier, une courbe de pression sur 24 heures peut être proposée à l’hôpital :
- Mesures toutes les 2 à 3 heures pendant la journée et la nuit.
- Appareil fixe ou tonomètre à rebond adapté.
- Durée d’une journée d’hospitalisation courte.
Indication : discordance entre PIO mesurée en journée (normale) et atteinte glaucomateuse évolutive. Cette courbe oriente le choix du collyre (certains analogues de prostaglandines agissent mieux sur les pics nocturnes).
Tonométrie et facteurs ponctuels
De nombreux gestes et comportements peuvent influencer la PIO de manière transitoire :
- Consommation de caféine : légère hausse transitoire.
- Exercice physique intense : baisse modérée.
- Sports avec apnée (plongée, musculation intense) : élévation possible.
- Position allongée prolongée : hausse modérée.
- Prise de corticoïdes (comprimés, pommades, collyres) : hausse possible, parfois durable.
- Consommation massive de liquide (water drinking test) : hausse utilisée historiquement pour le diagnostic.
Signaler ces éléments à l’ophtalmologue aide à interpréter correctement les mesures.
Exemple concret : Colette, hypertonie puis glaucome
Colette, 61 ans, présente une pression à 22 mmHg lors d’un examen de routine. Sans autre anomalie, on parle d’hypertonie oculaire isolée. Le bilan complet (pachymétrie à 545 µm, champ visuel et OCT normaux) confirme l’absence de glaucome. Surveillance semestrielle.
Deux ans plus tard, l’OCT révèle un amincissement des fibres nerveuses dans le quadrant inférieur de l’œil gauche. Le champ visuel en 24-2 montre un début de scotome arciforme. Diagnostic : glaucome chronique à angle ouvert. Un collyre hypotonisant est instauré, la PIO baisse à 15 mmHg et l’évolution se stabilise avec un suivi régulier.
Auto-mesure : où en est-on ?
Des tonomètres à rebond portables sont disponibles pour l’auto-mesure à domicile, sous supervision médicale. Leur usage est encore limité en France mais se développe dans certains cas :
- Glaucome difficile à équilibrer malgré plusieurs traitements.
- Soupçon de pics nocturnes non captés en consultation.
- Recherche clinique.
Les publications SFO soulignent l’intérêt potentiel de ces outils, tout en appelant à une évaluation encadrée.
Remboursement
La tonométrie fait partie intégrante de la consultation d’ophtalmologie. Elle est donc incluse dans l’acte de consultation, pris en charge à 70 % par l’Assurance Maladie sur la base du tarif conventionnel. L’ALD pour glaucome évolué peut ouvrir droit à 100 %.
Les actes complémentaires (pachymétrie, tonométrie dynamique) sont facturés séparément selon la CCAM. Ameli.fr publie les détails de cotation.
FAQ
La tonométrie fait-elle mal ?
Non. Le souffle d’air peut surprendre mais ne fait pas mal. L’aplanation, après anesthésie, se limite à un léger picotement au retour de la sensibilité.
Peut-on conduire après une tonométrie ?
Oui, la vision n’est pas altérée. L’anesthésique utilisé pour l’aplanation agit environ 15 minutes.
La PIO peut-elle varier d’un jour à l’autre ?
Oui, c’est pourquoi plusieurs mesures et une courbe sur 24 heures peuvent être utiles.
La mesure est-elle fiable chez l’enfant ?
Oui, surtout avec le tonomètre à rebond, bien accepté sans anesthésie.
Les lentilles de contact faussent-elles la mesure ?
Oui, il faut les retirer avant une tonométrie à aplanation. L’air pulsé peut parfois se faire avec lentilles, mais la précision diminue.
Ce qu’il faut retenir
- La pression intraoculaire normale se situe entre 10 et 21 mmHg.
- La tonométrie à aplanation reste la référence ; l’air pulsé et l’iCare sont des alternatives fiables.
- L’épaisseur cornéenne (pachymétrie) doit être prise en compte.
- Le rythme de mesure dépend du profil de risque et du stade du glaucome.
- Acte inclus dans la consultation ophtalmologique, remboursé à 70 %.
Pour aller plus loin
- Pachymétrie cornéenne : mesure de l’épaisseur de la cornée
- OCT et glaucome : suivi du nerf optique
- Champ visuel et glaucome : suivi au long cours
- Ameli.fr — Glaucome et prise en charge
- Société Française d’Ophtalmologie — Glaucome
- HAS — Recommandations glaucome
Pour aller plus loin :
