En résumé : la majorité des examens ophtalmologiques sont remboursés à 70 % par l’Assurance Maladie sur la base du tarif conventionnel, le reste étant pris en charge par la mutuelle. Certains actes réalisés en dehors d’une indication médicale (bilan pré-chirurgie réfractive « de confort ») peuvent rester à la charge du patient. Le 100 % Santé couvre les équipements optiques de base sans reste à charge.
Vincent, 36 ans, se demande combien lui coûtera un bilan complet avant une éventuelle chirurgie au laser. Colette, 61 ans, s’interroge sur l’angiographie qu’on vient de lui prescrire pour une DMLA. Gaston, 78 ans, en ALD pour glaucome, bénéficie d’une prise en charge renforcée. Le paysage du remboursement en ophtalmologie peut sembler complexe : cet article en donne la vue d’ensemble.
La règle générale
En France, la plupart des actes ophtalmologiques figurent à la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) ou à la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels). L’Assurance Maladie prend en charge 70 % du tarif conventionnel. Le complément (ticket modérateur) est couvert en général par la mutuelle.
Trois situations peuvent modifier ce schéma :
- ALD (affection de longue durée) : remboursement à 100 % pour les soins liés à la pathologie, sur la base du tarif conventionnel.
- Dépassements d’honoraires : si le médecin est en secteur 2, la part au-delà du tarif conventionnel dépend du contrat de mutuelle.
- Actes non remboursés : actes hors indication médicale ou à visée de confort.
La consultation d’ophtalmologie
La consultation de base est facturée selon le secteur conventionnel (secteur 1 ou 2). Elle est remboursée à 70 % du tarif de convention, ce qui correspond concrètement à plusieurs dizaines d’euros selon la cotation (CS, C2, OPH). Le parcours de soins coordonné (passage par le médecin traitant ou accès direct autorisé) conditionne ce remboursement.
Les tarifs actualisés figurent sur Ameli.fr et sur l’annuaire santé.
Le fond d’œil
Le fond d’œil est intégré à la consultation dans la plupart des cas. Il figure à la CCAM sous un code spécifique lorsqu’il est couplé à des clichés (rétinophotographie). La prise en charge est de 70 % par l’Assurance Maladie. Dans le cadre du dépistage de la rétinopathie diabétique en ALD, la prise en charge est à 100 %.
L’OCT
L’OCT (tomographie par cohérence optique) est remboursée à 70 % par l’Assurance Maladie sur prescription médicale dans des indications reconnues (DMLA, glaucome, rétinopathie diabétique, œdème maculaire, uvéite, etc.). Elle est généralement facturée séparément de la consultation.
Dans le cadre d’une ALD, l’OCT est prise en charge à 100 %. En dehors d’une indication médicale (curiosité, demande hors pathologie), elle peut être facturée sans remboursement.
Le champ visuel
L’examen du champ visuel (périmétrie) est remboursé à 70 % par l’Assurance Maladie sur prescription médicale, selon la cotation CCAM. Dans le cadre d’un glaucome en ALD, le remboursement est de 100 %. Les examens répétés dans le suivi d’un glaucome sont intégralement pris en charge, même s’ils sont rapprochés.
L’angiographie rétinienne
L’angiographie à la fluorescéine et l’angiographie au vert d’indocyanine sont remboursées à 70 % par l’Assurance Maladie sur prescription. Elles nécessitent l’injection d’un produit de contraste, facturé dans le cadre de l’acte. En ALD (DMLA, rétinopathie diabétique), la prise en charge atteint 100 %.
L’OCT angiographie, plus récente, est également remboursée sur indication médicale.
La topographie cornéenne et la pachymétrie
Ces deux examens sont remboursés à 70 % par l’Assurance Maladie dans le cadre d’un suivi de kératocône, de pathologie cornéenne, ou d’un bilan pré-chirurgical médical (cataracte, greffe). Lorsqu’ils sont réalisés uniquement en vue d’une chirurgie réfractive (LASIK, PRK, SMILE), ils peuvent ne pas être remboursés, la chirurgie réfractive étant considérée comme chirurgie de confort.
La tonométrie
La mesure de la pression intraoculaire fait partie intégrante de la consultation d’ophtalmologie. Elle n’est donc pas facturée séparément dans la majorité des cas. Certains examens spécialisés (tonométrie dynamique, Ocular Response Analyzer) peuvent être cotés à part selon la CCAM.
La réfraction
La réfraction est intégrée à la consultation d’ophtalmologie ou au bilan orthoptique, remboursée à 70 %. Elle ne fait pas l’objet d’une cotation séparée.
Les équipements : lunettes et lentilles
Depuis 2020, le dispositif 100 % Santé permet d’accéder à des montures et à des verres correcteurs de classe A sans reste à charge, sous réserve d’avoir une ordonnance valide et une mutuelle responsable. Les verres de classe B (modèles libres) peuvent donner lieu à un reste à charge selon le contrat.
Les lentilles de contact ne sont remboursées par l’Assurance Maladie que dans certaines situations médicales (astigmatisme irrégulier, kératocône, anisométropie, etc.) et sous forme forfaitaire. Le reste est pris en charge par la mutuelle selon le contrat.
Tableau récapitulatif
| Examen | Tarif de base | Remboursement Assurance Maladie | Conditions |
|---|---|---|---|
| Consultation ophtalmologue | Tarif CCAM/NGAP | 70 % | Parcours de soins |
| Fond d’œil | Inclus ou séparé | 70 % | Indication médicale |
| Rétinophotographie | CCAM spécifique | 70 % | Prescription |
| OCT | CCAM | 70 % | Indication reconnue |
| Champ visuel | CCAM | 70 % | Indication médicale |
| Angiographie fluorescéine | CCAM | 70 % | Prescription |
| Topographie cornéenne | CCAM | 70 % | Hors chirurgie de confort |
| Pachymétrie | CCAM | 70 % | Hors chirurgie de confort |
| Tonométrie | Inclus consultation | 70 % | — |
| Réfraction | Inclus consultation | 70 % | — |
| ALD ophtalmologique | Tout acte lié | 100 % | Demande validée |
Cas particuliers
L’ALD ophtalmologique
Certaines pathologies ouvrent droit à une prise en charge à 100 % : glaucome évolué, DMLA avec complications, rétinopathie diabétique sévère, cécité, strabisme grave de l’enfant, etc. La demande d’ALD se fait par le médecin traitant et l’ophtalmologue.
Dépassements d’honoraires
En secteur 2, le praticien peut facturer au-delà du tarif conventionnel. La différence est remboursée selon les garanties de la mutuelle, qui peut limiter la prise en charge selon le contrat.
Téléconsultation
Les téléconsultations ophtalmologiques sont remboursées dans les mêmes conditions que les consultations physiques, à condition de respecter le parcours de soins.
Chirurgie réfractive
Le LASIK, la PRK et le SMILE sont considérés comme chirurgie de confort et ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie. Certaines mutuelles proposent un forfait. Les examens préopératoires réalisés dans ce seul cadre ne sont pas remboursés.
Chirurgie de la cataracte
La chirurgie de la cataracte est une chirurgie médicale remboursée à 100 % dans le cadre du parcours de soins. Les implants multifocaux et toriques premium peuvent générer un reste à charge, variable selon le cabinet.
Les dépenses mal anticipées
Plusieurs postes surprennent fréquemment les patients :
- Dépassements d’honoraires en secteur 2, variables selon le praticien.
- Implants premium lors de la chirurgie de la cataracte (multifocaux, toriques).
- Lentilles de contact hors indication médicale.
- Collyres d’entretien non remboursés (larmes artificielles standard, certains collyres de confort).
- Forfaits de chirurgie réfractive (LASIK, PRK, SMILE).
Un devis écrit est obligatoire dès lors que le reste à charge dépasse 70 euros, selon les règles du Code de la santé publique. Ne pas hésiter à le demander.
Aides complémentaires
Plusieurs dispositifs existent pour alléger le reste à charge :
- Complémentaire santé solidaire (CSS) : prise en charge totale ou quasi totale, sous conditions de ressources.
- Aide médicale d’État (AME) : pour les personnes en situation irrégulière, selon critères.
- Fonds d’action sociale des caisses d’assurance maladie.
- Aides de la MDPH (Maison départementale des personnes handicapées) pour les équipements adaptés en cas de déficience visuelle reconnue.
- Aides des associations : Association Valentin Haüy, Retina France, Fédération des Aveugles et Amblyopes de France (FAF).
Les montants et conditions varient. Ameli.fr et les structures sociales locales orientent vers le bon interlocuteur.
Exemple concret de parcours financier
Soraya, 44 ans, diabétique, bénéficie d’une ALD. Chaque année, elle enchaîne une consultation ophtalmologique, un fond d’œil dilaté et une OCT maculaire. Dans son cas, l’ensemble est pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie sur la base des tarifs conventionnels. Seuls les éventuels dépassements d’honoraires restent à sa charge, complétés par sa mutuelle selon le contrat.
Gaston, 78 ans, en ALD pour glaucome, alterne OCT et champ visuel tous les 6 mois. Ses collyres hypotonisants sont remboursés à 100 %. Sa consommation médicale est donc réduite à presque zéro hors forfait journalier hospitalier.
Vincent, 36 ans, souhaite une chirurgie réfractive de confort. La consultation préopératoire et la topographie cornéenne ne sont pas remboursées, car hors indication médicale. Sa mutuelle propose un forfait optique annuel, mais pas la prise en charge du LASIK.
Bien comprendre sa facture
Une facture ophtalmologique mentionne :
- le tarif de convention de chaque acte ;
- la base de remboursement de l’Assurance Maladie ;
- le montant remboursé (70 % en général, 100 % en ALD) ;
- le ticket modérateur (30 %, souvent couvert par la mutuelle) ;
- les dépassements d’honoraires éventuels ;
- le reste à charge final du patient.
En cas de doute, le service de l’Assurance Maladie et la mutuelle peuvent fournir des explications détaillées.
FAQ
Faut-il une ordonnance pour aller chez l’ophtalmologue ?
Non, l’accès direct est autorisé en France. Une simple déclaration de médecin traitant suffit au bon remboursement.
Mon ordonnance de lunettes est valable combien de temps ?
1 an avant 16 ans, 5 ans entre 16 et 42 ans, 3 ans au-delà de 42 ans.
Les collyres prescrits sont-ils remboursés ?
Oui, la plupart des collyres médicalement prescrits sont remboursés à 65 % par l’Assurance Maladie. Certains sont exclus (larmes artificielles hors ALD, collyres cosmétiques).
La téléconsultation est-elle remboursée ?
Oui, dans le cadre du parcours de soins et selon les conditions fixées par l’Assurance Maladie.
Que couvre le 100 % Santé optique ?
Une monture et des verres de classe A, avec un reste à charge nul sous mutuelle responsable.
Ce qu’il faut retenir
- La plupart des examens ophtalmologiques sont remboursés à 70 % par l’Assurance Maladie.
- L’ALD permet une prise en charge à 100 %.
- La chirurgie réfractive et certains examens « de confort » restent à charge.
- Le 100 % Santé couvre des équipements optiques sans reste à charge.
- La mutuelle complète selon le contrat.
Pour aller plus loin
- Examen ophtalmologique : déroulement et objectifs
- Bilan ophtalmologique : tous les combien faut-il en faire ?
- Fond d’œil : à quoi sert cet examen ?
- OCT en ophtalmologie : principe et indications
- Ameli.fr — Consultation et remboursement
- Ameli.fr — 100 % Santé
- Société Française d’Ophtalmologie
- HAS — Recommandations en ophtalmologie
Pour aller plus loin :
