En résumé : le glaucome aigu par fermeture de l’angle est une urgence ophtalmologique absolue. Il se manifeste par une douleur oculaire intense, une vision brouillée, des nausées et un œil rouge. Sans traitement dans les heures qui suivent, des séquelles visuelles définitives sont possibles. La prise en charge associe collyres, traitement général et souvent laser en urgence.
Une douleur violente à l’œil qui se met à élancer, une vue qui se brouille, des halos colorés autour des lampes, l’envie de vomir. Ces signes décrits par Hakim, 47 ans, l’ont conduit aux urgences un dimanche soir. Diagnostic posé en moins d’une heure : crise de glaucome aigu. Traitement immédiat, puis laser le lendemain. Aucune séquelle grâce à la rapidité de prise en charge. Cette urgence, rare mais redoutable, se gère en heures, pas en jours.
Qu’est-ce que le glaucome aigu ?
Le glaucome aigu, ou crise aiguë par fermeture de l’angle, est une élévation brutale et majeure de la pression intraoculaire. Elle est causée par un blocage de l’évacuation de l’humeur aqueuse au niveau de l’angle iridocornéen.
Dans cette forme, l’iris vient s’appliquer contre le trabéculum et obstrue totalement le passage du liquide. La pression monte rapidement, dépassant souvent 50 voire 70 mmHg (normale : 10-21 mmHg).
Selon la Société Française d’Ophtalmologie, cette forme représente environ 10 % des glaucomes. Elle touche préférentiellement les femmes de plus de 50 ans, hypermétropes, avec un œil anatomiquement « petit ».
Les symptômes de la crise aiguë
Les signes apparaissent rapidement, en quelques heures :
- Douleur oculaire intense (comparée à une rage de dent ou à une migraine sévère)
- Vision floue, brumeuse
- Halos colorés (arc-en-ciel) autour des lumières
- Œil rouge diffus
- Larmoiement
- Nausées et vomissements fréquents
- Céphalées unilatérales du côté de l’œil atteint
- Photophobie
- Pupille en semi-mydriase fixe (dilatée, n’évolue plus à la lumière)
La combinaison douleur oculaire + nausées + halos colorés doit évoquer le diagnostic en priorité.
Qui est à risque ?
Les facteurs prédisposant au glaucome aigu :
- Femme > 50 ans (2 à 4 fois plus à risque que l’homme)
- Hypermétropie (œil plus petit, chambre antérieure étroite)
- Cristallin épaissi (cataracte débutante)
- Origine ethnique asiatique, inuite
- Antécédent de glaucome aigu dans la famille
- Âge avancé
L’INSERM estime qu’environ 3 à 5 % de la population européenne de plus de 60 ans présente un angle étroit à risque.
Facteurs déclenchants d’une crise
La crise peut être déclenchée par :
- Obscurité prolongée (cinéma, lecture à faible lumière)
- Stress émotionnel
- Médicaments à effet mydriatique :
- Antidépresseurs tricycliques
- Antispasmodiques (Buscopan, Spasfon)
- Antihistaminiques (Atarax)
- Vasoconstricteurs nasaux
- Certains antiparkinsoniens
- Décongestionnants (pseudoéphédrine)
- Gouttes dilatatrices ophtalmologiques (pour fond d’œil) chez un œil à risque non reconnu
- Anesthésie générale dans certains cas
Les notices de ces médicaments mentionnent « glaucome à angle fermé » dans les contre-indications. L’ANSM encadre cette information.
Diagnostic en urgence
Le diagnostic clinique se pose rapidement :
- Inspection : œil rouge, pupille dilatée, cornée œdémateuse
- Tonométrie : PIO très élevée (souvent > 50 mmHg)
- Gonioscopie : angle iridocornéen fermé
- Examen du fond d’œil : si la cornée le permet
Des examens complémentaires (OCT du segment antérieur) peuvent confirmer le mécanisme.
Traitement immédiat
Le traitement vise à faire baisser la pression rapidement :
- Myotiques (pilocarpine) : contractent la pupille pour libérer l’angle
- Bêtabloquants en collyre : réduisent la production d’humeur aqueuse
- Alpha-agonistes en collyre (brimonidine, apraclonidine)
- Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique par voie orale ou intraveineuse (acétazolamide)
- Solutés hyperosmotiques (mannitol intraveineux) si résistance
- Antalgiques et antiémétiques
Ces mesures visent à ramener la pression sous 30 mmHg dans les 2 à 4 heures.
Traitement définitif : l’iridotomie laser
Une fois la crise calmée, une iridotomie périphérique au laser YAG est pratiquée. Elle consiste à créer un petit trou dans l’iris, permettant le passage libre de l’humeur aqueuse entre chambre postérieure et antérieure.
Ce geste, rapide (quelques minutes en consultation), prévient toute récidive. Il est réalisé :
- Sur l’œil atteint, dès que la cornée est claire
- Sur l’œil non atteint, à titre préventif, car le risque de crise controlatérale est élevé
La Société Française d’Ophtalmologie considère l’iridotomie bilatérale comme un standard.
Cas particuliers
Glaucome aigu sur cristallin mature
Si la cataracte est avancée et pousse l’iris vers l’avant, une chirurgie du cristallin peut être préférée à l’iridotomie. Elle traite à la fois la cataracte et le mécanisme du glaucome.
Glaucome aigu sur syndrome de dispersion pigmentaire
Mécanisme plus rare, principalement chez le myope jeune. Traitement souvent par laser trabéculoplastie.
Glaucome aigu néovasculaire
Complication de la rétinopathie diabétique ou d’une occlusion veineuse. Traitement spécifique (anti-VEGF, laser rétinien, parfois chirurgie).
Pronostic après crise
Le pronostic dépend :
- De la rapidité de prise en charge : plus la pression reste élevée longtemps, plus les lésions sont importantes
- De la durée de la crise avant traitement : au-delà de 24 h, séquelles probables
- De l’état antérieur du nerf optique
Après traitement efficace, 80 à 90 % des patients récupèrent une vision normale. Dans les cas tardifs, des séquelles (atrophie du nerf optique, déficit du champ visuel) peuvent persister.
Prévention
Chez les patients à risque identifiés (angle étroit découvert à l’examen), une iridotomie laser préventive peut être proposée avant toute crise. Elle supprime le risque quasi totalement.
La gonioscopie systématique après 50 ans permet d’identifier ces patients. La HAS recommande son intégration au bilan ophtalmologique régulier.
FAQ
Un glaucome aigu peut-il récidiver ?
Rarement après iridotomie. Sans iridotomie, la récidive est fréquente.
Les deux yeux peuvent-ils être touchés en même temps ?
Exceptionnellement. Mais l’œil controlatéral est toujours à risque sans prévention.
Peut-on confondre avec une migraine ?
Oui. La douleur oculaire avec vomissements peut évoquer une migraine. L’examen ophtalmologique tranche.
Le glaucome aigu rend-il aveugle ?
Possible si prise en charge tardive. Avec un traitement rapide, la vision se récupère.
Faut-il éviter certains médicaments à vie après une crise ?
Non, après iridotomie, les restrictions disparaissent en général. Consulter l’ophtalmologue en cas de doute.
Ce qu’il faut retenir
- Glaucome aigu = urgence absolue, prise en charge en heures
- Signes : douleur intense, vision floue, halos, nausées
- Terrain : femme > 50 ans, hypermétrope
- Traitement : collyres + médicaments généraux + iridotomie laser
- Iridotomie préventive sur l’œil sain après une crise
Ressources officielles
- Société Française d’Ophtalmologie (sfo.asso.fr)
- HAS (has-sante.fr) — urgences ophtalmologiques
- INSERM (inserm.fr) — glaucome
- ANSM (ansm.sante.fr) — médicaments contre-indiqués
- Ameli.fr — prise en charge urgences
Pour aller plus loin :
