En résumé : le glaucome à angle fermé résulte d’un blocage de l’évacuation de l’humeur aqueuse, quand l’iris vient s’appliquer contre le trabéculum. Il peut évoluer de manière aiguë (urgence) ou chronique (insidieuse). Le traitement de référence est l’iridotomie laser, qui crée un passage entre les chambres de l’œil et prévient les crises.
Le glaucome à angle fermé est moins médiatisé que le glaucome à angle ouvert, mais c’est une forme distincte, au mécanisme différent, qui touche environ 10 à 15 % des glaucomes en France selon l’INSERM. Brigitte, 60 ans, hypermétrope et migraineuse, a découvert sa fragilité après un examen préventif : « Mon ophtalmo m’a dit que mon angle était très étroit. Iridotomie au laser, terminé : plus d’inquiétude. »
Anatomie de l’angle iridocornéen
L’angle iridocornéen est la zone située à la racine de l’iris, entre l’iris et la cornée. C’est là que se trouve le trabéculum, filtre par lequel l’humeur aqueuse s’évacue de l’œil.
L’ouverture de cet angle varie d’une personne à l’autre :
- Angle large : évacuation optimale, risque faible
- Angle étroit : évacuation correcte en conditions normales, mais risque de blocage en cas de dilatation pupillaire
- Angle fermé : blocage avec élévation de la pression
L’anatomie de l’œil (longueur, épaisseur du cristallin, position de l’iris) détermine l’angle individuel.
Mécanisme du glaucome à angle fermé
Deux mécanismes principaux :
Bloc pupillaire (le plus fréquent)
L’humeur aqueuse, produite dans la chambre postérieure, doit passer par la pupille pour rejoindre la chambre antérieure. Si ce passage est gêné (pupille moyennement dilatée, cristallin épais), la pression augmente derrière l’iris et pousse celui-ci contre le trabéculum. L’angle se ferme brutalement.
Iris plateau
Configuration anatomique dans laquelle la racine de l’iris est naturellement rapprochée du trabéculum. Une simple dilatation pupillaire peut alors suffire à bloquer l’angle.
Autres mécanismes
- Cristallin volumineux (cataracte intumescente)
- Tumeurs ou kystes de l’iris
- Néovaisseaux (glaucome néovasculaire)
- Syndrome d’épanchement uvéal
Les formes cliniques
| Forme | Présentation | Évolution |
|---|---|---|
| Aiguë | Crise brutale avec douleur, nausées, vision floue | Urgence, heures |
| Intermittente | Crises courtes avec halos, résolution spontanée | Signes d’alerte |
| Chronique | Fermeture progressive de l’angle, pas de crise | Silencieuse |
| Suspecte | Angle étroit sans atteinte actuelle | Prévention |
La forme intermittente passe souvent inaperçue : le patient décrit des épisodes fugaces de vision floue avec halos, spontanément résolutifs. Ces épisodes précèdent parfois une crise aiguë.
Qui est à risque ?
- Femmes > 50 ans : 2 à 4 fois plus fréquent
- Hypermétropes : œil plus petit, chambre antérieure étroite
- Origine ethnique asiatique : incidence élevée en Chine, Inuits
- Antécédents familiaux de glaucome à angle fermé
- Âge avancé : cristallin épaissi avec les années
Un œil a le plus souvent deux yeux symétriques : si un œil est à risque, l’autre l’est aussi dans 80 % des cas.
Diagnostic : la gonioscopie
La gonioscopie est l’examen de référence pour visualiser l’angle iridocornéen. Réalisée en consultation, elle utilise un verre spécial (verre à trois miroirs) posé sur l’œil anesthésié par collyre.
L’ophtalmologue classe l’angle selon Shaffer (0 à 4) ou Spaeth :
- Grade 0 : angle fermé
- Grade 1-2 : angle étroit, à risque
- Grade 3-4 : angle ouvert, pas de risque
L’OCT du segment antérieur, non invasif, complète la gonioscopie et peut cartographier l’angle en 3D.
Traitement : l’iridotomie périphérique au laser
C’est le traitement de référence, simple et efficace. Le principe : créer un petit trou (environ 100 microns) dans la périphérie de l’iris, permettant à l’humeur aqueuse de passer directement de la chambre postérieure à la chambre antérieure, sans passer par la pupille.
Déroulement :
- Instillation de pilocarpine (contracte la pupille)
- Anesthésie par collyre
- Pose d’un verre de contact
- Tirs de laser YAG (quelques secondes)
- Contrôle de la pression 1 heure après
Durée totale : 20 à 30 minutes. Geste réalisé en consultation, sans hospitalisation.
Efficacité et suites
L’iridotomie est efficace dans plus de 95 % des cas. Elle supprime le risque de crise aiguë.
Suites habituelles :
- Vision légèrement trouble quelques heures
- Collyre anti-inflammatoire pendant 5 à 7 jours
- Reprise des activités le jour même
- Contrôle à 1 semaine puis à 1 mois
Effets secondaires rares :
- Hémorragie iridienne minime
- Douleur brève
- Élévation transitoire de la pression
- Hallucinations lumineuses (point lumineux visible) rares et gênantes
Quand pratiquer l’iridotomie ?
- Après une crise aiguë : immédiatement, sur les deux yeux
- Angle étroit symptomatique (épisodes de halos)
- Angle fermé à la gonioscopie, même asymptomatique
- Avant un examen dilatateur sur œil à risque connu
La décision est prise par l’ophtalmologue en fonction du risque individuel.
Quand l’iridotomie ne suffit pas ?
Certaines situations nécessitent d’autres traitements :
- Iris plateau résiduel : iridoplastie au laser argon ou iridotomie complémentaire
- Cataracte avec bloc cristallinien : chirurgie du cristallin (phacoémulsification) peut suffire à ouvrir l’angle
- Synéchies antérieures : adhérences entre iris et cornée ; trabéculectomie parfois nécessaire
Vivre avec un angle étroit ou fermé
Après iridotomie, les précautions sont minimes. Les médicaments antérieurement contre-indiqués (antispasmodiques, antidépresseurs, antihistaminiques) peuvent généralement être repris. Les patients retrouvent une vie normale.
Brigitte, 60 ans, a témoigné : « J’évitais certains médicaments par peur. Mon ophtalmo m’a confirmé qu’après iridotomie, je n’avais plus de restrictions. C’est un soulagement. »
Surveillance à long terme
Un contrôle annuel est recommandé :
- Mesure de la pression intraoculaire
- Gonioscopie
- Examen du nerf optique
- Champ visuel en cas de suspicion d’atteinte
Certains patients développent un glaucome chronique après plusieurs épisodes de fermeture : un suivi régulier permet de le détecter.
FAQ
L’iridotomie est-elle visible extérieurement ?
Rarement. Le trou est placé sous la paupière supérieure, caché par celle-ci.
Peut-on conduire après l’iridotomie ?
Oui, le jour même le plus souvent. Suivre les consignes du médecin.
L’iridotomie est-elle remboursée ?
Oui, par l’Assurance Maladie dans le parcours de soins.
Peut-on avoir un glaucome à angle fermé sans jamais faire de crise ?
Oui, la forme chronique évolue silencieusement sans épisode aigu.
Dois-je refaire l’iridotomie si elle se referme ?
Rare, mais possible. Un nouveau traitement se fait dans les mêmes conditions.
Ce qu’il faut retenir
- Glaucome à angle fermé = blocage iris sur trabéculum
- Formes aiguë, intermittente, chronique
- Femmes > 50 ans, hypermétropes, plus à risque
- Diagnostic par gonioscopie
- Iridotomie laser = traitement de référence, préventif et curatif
Ressources officielles
- Société Française d’Ophtalmologie (sfo.asso.fr)
- HAS (has-sante.fr) — glaucome
- INSERM (inserm.fr) — formes de glaucome
- ANSM (ansm.sante.fr) — médicaments contre-indiqués
- Ameli.fr — ALD glaucome
Pour aller plus loin :
- Trouver un ophtalmologue disponible en France : méthodes et délais
- Maladies oculaires : quand consulter son ophtalmologue ?
- Médicaments contre-indiqués en cas de glaucome à angle fermé
- ALD ophtalmologie : quelles pathologies sont prises en charge ?
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