En résumé — L’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) est une urgence ophtalmologique et cardiovasculaire : la rétine est brutalement privée de sang, provoquant une perte de vision indolore et quasi complète d’un œil. Le fond d’œil montre une rétine pâle avec une tache rouge cerise au niveau de la macula. C’est un équivalent d’AVC oculaire : la prise en charge hospitalière doit être immédiate.
Henri, 77 ans, a brutalement perdu la vision de son œil droit en quelques secondes, sans douleur, alors qu’il lisait le journal. Pas de vision floue préalable, pas de mal de tête. L’ophtalmologue des urgences pose le diagnostic d’OACR au fond d’œil et déclenche immédiatement une prise en charge neurovasculaire. Ce tableau, reconnu par la Société Française d’Ophtalmologie (SFO) et la HAS comme une urgence absolue, peut révéler un terrain cardiovasculaire critique.
Qu’est-ce que l’OACR ?
L’artère centrale de la rétine est une petite branche de l’artère ophtalmique, elle-même issue de l’artère carotide interne. Elle vascularise toute la rétine. Son occlusion brutale provoque un infarctus rétinien : la rétine, privée d’oxygène, meurt en quelques minutes à quelques heures.
C’est l’équivalent oculaire d’un AVC (accident vasculaire cérébral). Les mécanismes sont d’ailleurs les mêmes :
– Embolie (caillot parti du cœur ou des carotides) — mécanisme le plus fréquent
– Thrombose locale
– Vasospasme
– Artérite à cellules géantes (maladie de Horton) chez la personne âgée
L’incidence est faible (environ 1 à 2 cas pour 100 000 personnes/an) mais le pronostic visuel est très sombre.
Symptômes : perte de vision brutale et indolore
Le tableau est typique :
– Baisse de vision soudaine, en quelques secondes
– Indolore
– Unilatérale
– Très profonde — voit les mouvements de la main ou compte les doigts au mieux
– Parfois précédée d’éclipses visuelles (amaurose fugace) les jours précédents
Toute amaurose fugace (perte de vision transitoire de quelques minutes) est une urgence : elle annonce un risque imminent d’OACR ou d’AVC cérébral. Consultation immédiate.
Le fond d’œil : aspect caractéristique
L’examen du fond d’œil, réalisé après dilatation pupillaire, montre :
- Rétine pâle, blanchâtre, œdémateuse
- Tache rouge cerise au centre (la macula reste vascularisée par la choroïde sous-jacente et se distingue du reste par sa couleur)
- Artères rétiniennes filiformes, parfois segmentées (« courant sanguin en train »)
- Parfois embole visible (plaque d’athérome, fragment de cholestérol)
Cet aspect est pathognomonique et permet un diagnostic immédiat. Un cliché photographique documente la lésion.
Une angiographie à la fluorescéine peut confirmer l’absence de perfusion, surtout dans les formes partielles ou incertaines.
Examens complémentaires
Face à une OACR, l’enjeu est double : sauver la vision (fenêtre thérapeutique courte) et identifier la cause pour éviter un AVC.
- OCT rétinien — montre un œdème et une atrophie de la rétine interne
- ECG et échographie cardiaque — recherche d’une cardiopathie emboligène
- Écho-Doppler des troncs supra-aortiques — sténoses carotidiennes
- Bilan biologique — NFS, VS, CRP (indispensable après 50 ans pour éliminer une maladie de Horton), bilan lipidique, glycémie
- IRM cérébrale — en urgence, pour dépister un AVC associé
Selon la HAS et l’INSERM, l’OACR doit être considérée comme équivalent d’AVC et prise en charge en filière neurovasculaire.
Prise en charge en urgence
La fenêtre d’efficacité est très courte : la rétine commence à mourir en 90 minutes d’ischémie totale. Les options, discutées au cas par cas :
Massage du globe oculaire
Geste de première ligne, effectué par l’ophtalmologue : pressions répétées sur le globe pour tenter de mobiliser un embolus. Efficacité modeste.
Baisse de la pression intraoculaire
- Acétazolamide per os ou IV
- Ponction de chambre antérieure (geste spécialisé)
Objectif : améliorer la perfusion rétinienne en abaissant la contre-pression.
Thrombolyse
Dans certains centres et en respectant une fenêtre courte (<4h30, parfois jusqu’à 6h), la thrombolyse IV peut être discutée, comme pour un AVC. Elle reste controversée dans l’OACR isolée mais logique dans un contexte neurologique associé. Décision multidisciplinaire.
Traitement de la cause
- Corticoïdes IV si suspicion de maladie de Horton (en urgence, sans attendre la biopsie)
- Anticoagulation en cas de fibrillation auriculaire
- Endartériectomie carotidienne si sténose carotidienne significative
OACR et maladie de Horton : alerte chez le senior
Chez toute personne >50 ans avec OACR, la maladie de Horton (artérite à cellules géantes) doit être éliminée en urgence. Signes associés à rechercher :
- Céphalées récentes et inhabituelles
- Douleurs du cuir chevelu
- Claudication de la mâchoire (fatigue à la mastication)
- Douleurs et raideurs matinales (épaules, bassin)
- Fièvre, altération de l’état général
- VS et CRP élevées
Si suspicion : corticothérapie immédiate (1 mg/kg) sans attendre la biopsie de l’artère temporale, car l’œil controlatéral peut s’occluder à son tour dans les 48h si rien n’est fait. C’est une règle de sécurité SFO/HAS.
Pronostic visuel
Malheureusement sombre. La récupération est rare et limitée :
- 70 à 80 % des patients gardent une vision très faible (<1/10)
- 10 à 20 % récupèrent partiellement
- La récupération complète est exceptionnelle
La prévention d’une rechute (sur l’autre œil ou en cérébral) devient l’enjeu principal.
Prévention secondaire : éviter l’AVC
Une OACR est un signal d’alarme cardiovasculaire. La prévention passe par :
- Antiagrégants plaquettaires (aspirine) sauf contre-indication
- Contrôle des facteurs de risque : hypertension, diabète, cholestérol, tabac
- Statines selon profil
- Traitement d’une fibrillation auriculaire (anticoagulation)
- Chirurgie carotidienne si sténose serrée
Le parcours de soins fait intervenir cardiologue, neurologue et médecin traitant.
FAQ
Pourquoi pas de douleur malgré la gravité ?
La rétine ne contient pas de fibres sensitives. Une ischémie rétinienne, comme un AVC cérébral, est indolore. C’est même un motif fréquent de consultation retardée, ce qui aggrave le pronostic.
Peut-on récupérer la vision ?
Rarement. La rétine neurale ne se régénère pas. Les cas de récupération concernent des occlusions partielles ou rapidement revascularisées.
Quel risque pour l’œil controlatéral ?
Réel, surtout si maladie de Horton ou cardiopathie emboligène. La prévention secondaire et le traitement de la cause réduisent nettement ce risque.
Pourquoi parler d’AVC oculaire ?
Parce que les mécanismes (embole, thrombose, maladie vasculaire) et les filières de prise en charge (neurovasculaire) sont les mêmes. C’est un terme maintenant utilisé par la SFO et la Société Française de Neurovasculaire.
L’OACR est-elle prise en charge en ALD ?
Elle peut entrer dans le cadre d’une ALD cardiovasculaire selon la cause (coronarienne, AVC, fibrillation auriculaire). Les conditions figurent sur Ameli.fr.
Signes d’alerte à connaître
Appeler le 15 immédiatement en cas de :
- Perte brutale de vision d’un œil, sans douleur
- Amaurose fugace (perte de vision passagère) dans les jours précédents
- Vision qui baisse avec des céphalées inhabituelles chez une personne de plus de 50 ans
- Perte de vision associée à un déficit moteur ou de la parole
Ne pas attendre, ne pas essayer de soigner à la maison : chaque minute compte.
Ce qu’il faut retenir
- OACR = urgence ophtalmologique et neurovasculaire
- Perte de vision brutale, indolore, unilatérale
- Fond d’œil : rétine pâle + tache rouge cerise
- Fenêtre thérapeutique très courte
- Après 50 ans : éliminer une maladie de Horton en urgence
- Prévention secondaire cardiovasculaire essentielle
- Pronostic visuel sombre le plus souvent
- Équivalent AVC → appel 15
Ressources officielles
- Ameli.fr — prise en charge AVC
- Société Française d’Ophtalmologie (SFO)
- HAS — parcours AVC
- INSERM — dossier AVC
- Société Française Neurovasculaire
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