En résumé — L’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) correspond au blocage du retour veineux rétinien. Elle provoque une baisse de vision souvent progressive ou au réveil, avec au fond d’œil un aspect caractéristique : hémorragies rétiniennes en flammèches et veines dilatées. Les deux complications majeures sont l’œdème maculaire (traité par injections intravitréennes) et la néovascularisation (rubéose irienne). Le bilan cardiovasculaire est indispensable.
Sophie, 54 ans, consulte pour une vision floue de l’œil gauche apparue au réveil, sans douleur. Le fond d’œil montre des hémorragies diffuses en « coucher de soleil » et des veines tortueuses : l’ophtalmologue pose le diagnostic d’OVCR. Sa prise en charge associera un bilan général et des injections intravitréennes. Cette pathologie, décrite en détail par la Société Française d’Ophtalmologie (SFO), est moins dramatique que l’OACR mais peut compromettre durablement la vision.
Qu’est-ce que l’OVCR ?
La veine centrale de la rétine draine tout le sang rétinien vers l’orbite. Son occlusion (thrombose veineuse) bloque ce retour : le sang stagne dans la rétine, provoquant hémorragies, œdème et dilatations veineuses.
Deux formes principales :
- OVCR non ischémique — occlusion partielle, rétine encore perfusée, meilleur pronostic
- OVCR ischémique — occlusion complète, zones de non-perfusion, risque de néovascularisation
Une variante fréquente existe : l’occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) — occlusion d’une seule branche de la veine centrale, avec atteinte limitée à un quadrant rétinien.
Symptômes de l’OVCR
- Baisse de vision unilatérale, souvent au réveil
- Indolore
- Installation sur quelques heures à quelques jours
- Vision d’une tache centrale ou d’un voile
- Parfois corps flottants dans les formes avec hémorragie vitréenne
À la différence de l’OACR, la baisse de vision est moins profonde et peut évoluer. La SFO et la HAS recommandent une consultation rapide, sans délai, même si l’urgence absolue est moindre que dans l’OACR.
Aspect typique au fond d’œil
Le diagnostic se fait au fond d’œil, après dilatation pupillaire. Signes caractéristiques :
- Hémorragies rétiniennes en flammèches, diffuses dans les quatre quadrants — image parfois décrite comme « coucher de soleil » ou « pluie d’hémorragies »
- Veines rétiniennes dilatées et tortueuses
- Œdème papillaire (fréquent)
- Nodules cotonneux (infarctus des fibres nerveuses)
- Œdème maculaire quasi systématique
L’imagerie complémentaire précise la forme :
- OCT maculaire — confirme l’œdème, mesure son épaisseur
- Angiographie à la fluorescéine — différencie forme ischémique et non ischémique, visualise les zones de non-perfusion
Causes et facteurs de risque
L’OVCR est souvent multifactorielle :
Facteurs de risque cardiovasculaires (principaux) :
– Hypertension artérielle
– Hypercholestérolémie
– Diabète
– Tabagisme
– Syndrome d’apnée du sommeil
Facteurs oculaires :
– Hypertension oculaire / glaucome à angle ouvert (facteur de risque très documenté par la SFO)
– Hypermétropie forte
Terrains particuliers :
– Âge >50 ans (90 % des cas)
– Sujet jeune : rechercher une thrombophilie (déficit en antithrombine, protéine C/S, mutation facteur V Leiden)
– Syndromes inflammatoires (Behçet, lupus)
– États pro-coagulants (grossesse, pilule œstroprogestative)
Bilan systématique
Face à une OVCR, bilan général recommandé :
- Tension artérielle (plusieurs mesures)
- Bilan lipidique, glycémie à jeun, HbA1c
- NFS, VS, CRP
- Bilan cardiaque si nécessaire
- Recherche d’apnée du sommeil sur terrain évocateur
- Bilan de thrombophilie si sujet jeune
Un contrôle de la pression intraoculaire est crucial : un glaucome non diagnostiqué peut être le facteur précipitant, et toute OVCR peut elle-même faire monter la PIO.
Les deux complications à surveiller
1. L’œdème maculaire
Très fréquent (>80 % des OVCR non ischémiques), responsable de la baisse de vision.
Il se voit parfaitement à l’OCT : épaississement de la macula avec cavités cystoïdes.
Traitement :
– Anti-VEGF en injections intravitréennes (ranibizumab, aflibercept, bevacizumab) — traitement de référence, sous contrôle ANSM
– Corticoïdes intravitréens (implant de dexaméthasone, parfois triamcinolone)
Protocole typique : injections mensuelles en phase d’attaque, puis espacement selon la réponse. Le suivi OCT guide le rythme.
2. La néovascularisation (rubéose irienne)
Complication grave des formes ischémiques : de nouveaux vaisseaux anormaux se développent sur l’iris et dans l’angle irido-cornéen. Conséquence : un glaucome néovasculaire, très difficile à traiter et source de douleur intense.
Prévention :
– Photocoagulation panrétinienne au laser des zones ischémiques, dès que l’angiographie révèle un risque
– Injections d’anti-VEGF
La rubéose doit être dépistée à chaque consultation pendant les 6 premiers mois post-OVCR.
Calendrier de suivi
Les recommandations SFO/HAS :
- Semaine 1 : confirmation diagnostique, OCT, bilan
- 1 mois : angiographie pour classer ischémique/non ischémique
- Tous les mois les 3-6 premiers mois : recherche de rubéose, suivi OCT
- Tous les 3 mois ensuite selon évolution
- Traitement de l’œil controlatéral si glaucome découvert
- Contrôle des facteurs de risque avec le médecin traitant
Pronostic
Variable selon la forme :
Non ischémique : récupération visuelle souvent satisfaisante, surtout si l’œdème maculaire est bien contrôlé par les anti-VEGF. Moitié des patients retrouvent une vision >5/10 à un an.
Ischémique : pronostic plus sombre, risque élevé de rubéose. L’acuité finale dépasse rarement 1/10.
OBVR : souvent meilleur pronostic que l’OVCR complète, surtout si la macula est épargnée.
Josette, 80 ans, traitée par injections mensuelles d’aflibercept pour un œdème maculaire secondaire à une OVCR, a retrouvé une vision à 6/10 après 6 mois. Son cas illustre l’efficacité des anti-VEGF dans ces formes.
Injections intravitréennes : comment ça se passe
Procédure standardisée et bien tolérée :
- Instillation d’un collyre anesthésiant
- Désinfection à la povidone iodée
- Injection au travers de la paroi de l’œil (1 mm)
- Durée totale : 5 minutes environ
Elle se fait en cabinet ou en hôpital de jour. Effets secondaires fréquents mais bénins (hémorragie sous-conjonctivale, douleur brève). Risque rare mais sérieux d’endophtalmie (infection) — d’où les règles d’hygiène strictes. L’ANSM surveille les protocoles.
Aspects pratiques
- Permis de conduire : altéré si perte de vision d’un œil, surtout si l’autre œil est également atteint. Évaluation par la médecine du permis de conduire.
- Prise en charge : consultations, imagerie et injections remboursées. Les injections répétées peuvent entrer en ALD selon le contexte (diabète, HTA). Ameli précise les conditions.
- Arrêt de travail : fréquent dans les semaines qui suivent le diagnostic, durée variable selon le métier.
FAQ
L’OVCR peut-elle toucher les deux yeux ?
Elle peut, surtout si les facteurs de risque vasculaires ne sont pas contrôlés. Le risque à 5 ans sur l’œil controlatéral est estimé à 5-10 %. D’où l’importance de traiter tension, diabète, cholestérol et glaucome éventuel.
Les injections sont-elles douloureuses ?
Non. Avec l’anesthésie locale, l’inconfort est minime. La plupart des patients parlent d’une sensation de pression brève.
Combien d’injections au total ?
Variable : de 3 à 10 la première année selon la réponse. L’objectif est de stabiliser l’acuité visuelle et l’OCT. Certains patients nécessitent un traitement prolongé sur plusieurs années.
Peut-on prévenir une OVCR ?
En partie, en contrôlant les facteurs de risque : tension artérielle <140/90, diabète équilibré, arrêt du tabac, traitement d’un glaucome connu.
Faut-il arrêter l’aspirine ou les anticoagulants ?
Non, pas systématiquement. Leur arrêt n’est jamais fait sans avis médical, car ils sont souvent nécessaires pour d’autres raisons. L’ophtalmologue discute avec le cardiologue si besoin.
Ce qu’il faut retenir
- OVCR = thrombose de la veine centrale de la rétine
- Baisse de vision progressive, au réveil, indolore
- Fond d’œil : hémorragies diffuses + veines tortueuses
- OCT et angiographie classent ischémique vs non ischémique
- Deux complications : œdème maculaire + rubéose irienne
- Traitement : anti-VEGF en injections, laser panrétinien si ischémie
- Bilan cardiovasculaire et oculaire (glaucome) systématique
- Suivi mensuel les 3-6 premiers mois
Ressources officielles
- Ameli.fr — remboursement injections intravitréennes
- Société Française d’Ophtalmologie (SFO)
- HAS — recommandations anti-VEGF
- INSERM — dossier rétine vasculaire
- ANSM — anti-VEGF et injections
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