En résumé : le traitement du glaucome vise à faire baisser la pression intraoculaire pour préserver le nerf optique. Il s’appuie sur trois grandes approches complémentaires : les collyres hypotonisants en première intention, les lasers (SLT, iridotomie), et la chirurgie (trabéculectomie, MIGS, drains). Le choix dépend du type de glaucome, du stade et de la tolérance du patient.
Pourquoi traiter un glaucome ?
Le glaucome est une neuropathie optique progressive, le plus souvent liée à une pression intraoculaire (PIO) trop élevée pour le nerf optique. Les atteintes du nerf sont définitives : toute la stratégie consiste à éviter qu’elles ne s’aggravent.
La SFO et la HAS rappellent que la baisse de la PIO est, à ce jour, la seule action thérapeutique prouvée pour ralentir la progression. Un traitement précoce et bien suivi préserve la vision utile toute la vie dans la grande majorité des cas.
Madeleine, 68 ans, diagnostiquée à un stade modéré, a vu son champ visuel rester stable depuis dix ans grâce à un collyre quotidien et un laser SLT d’appoint.
Quel est l’objectif de pression à atteindre ?
Il n’existe pas de « chiffre magique ». L’objectif est individualisé : on parle de pression cible, déterminée par l’ophtalmologue en fonction du stade, de l’épaisseur cornéenne, de la vitesse d’évolution, de la PIO initiale.
Schématiquement, on cherche une baisse de 20 à 30 % de la pression initiale. Pour un glaucome avancé, on vise parfois des valeurs basses (autour de 12-14 mmHg) ; pour un glaucome débutant, une PIO autour de 16-18 mmHg peut suffire.
La pression cible est révisée régulièrement en fonction de l’évolution du nerf optique et du champ visuel.
Les collyres : première ligne thérapeutique
Plusieurs familles de collyres sont utilisées. On peut les associer si une molécule seule ne suffit pas.
Analogues de prostaglandines (latanoprost, travoprost, bimatoprost, tafluprost).
Administrés une fois par jour, le soir. Ils augmentent l’évacuation de l’humeur aqueuse par la voie uvéosclérale. Efficacité élevée (baisse de 25-30 % de la PIO). Effets secondaires : rougeur, allongement et pigmentation des cils, assombrissement de l’iris (surtout iris clairs), cernes pigmentés.
Bêta-bloquants (timolol, cartéolol, bétaxolol).
Une à deux fois par jour. Ils diminuent la production d’humeur aqueuse. Prudents en cas d’asthme, de BPCO, de bradycardie.
Alpha-2-agonistes (brimonidine).
Deux à trois fois par jour. Efficaces mais allergie fréquente à long terme.
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique topiques (dorzolamide, brinzolamide).
Deux à trois fois par jour.
Miotiques (pilocarpine). De moins en moins utilisés, sauf dans certains glaucomes par fermeture de l’angle.
Rho-kinase inhibiteurs (netarsudil) : une innovation récente, non encore généralisée en France.
Associations fixes : deux molécules dans un même flacon (ex. timolol + dorzolamide). Elles simplifient l’observance.
Les lasers : entre collyre et chirurgie
Trabéculoplastie sélective (SLT). Indiquée dans le glaucome à angle ouvert. Des impacts laser sont appliqués sur le trabéculum pour améliorer l’évacuation de l’humeur aqueuse. Indolore, réalisé en consultation, sans cicatrice. L’effet dure en moyenne 2 à 5 ans et la séance peut être répétée. Parfois proposé en première intention pour éviter un collyre à vie.
Iridotomie au laser YAG. Indiquée dans le glaucome par fermeture de l’angle. Crée un petit orifice dans l’iris pour rétablir la circulation de l’humeur aqueuse. Geste court, indolore.
Iridoplastie. Utilisée dans certains angles étroits complexes, pour tracter l’iris et élargir l’angle.
Cyclo-affaiblissement (laser diode transscléral, laser Micropulse). Réservé à certains glaucomes réfractaires ou aux yeux avec peu de potentiel visuel.
Les chirurgies du glaucome
La chirurgie est proposée en cas d’échec du traitement médical ou d’intolérance.
Trabéculectomie. Chirurgie de référence depuis des décennies. Création d’une nouvelle voie d’évacuation de l’humeur aqueuse sous la conjonctive (bulle de filtration). Efficace, mais avec des complications possibles (hypotonie, cataracte, infection).
Sclérectomie profonde non perforante. Variante chirurgicale française, plus « douce » que la trabéculectomie, avec un profil de sécurité meilleur mais parfois une efficacité moindre.
Chirurgies mini-invasives du glaucome (MIGS). Groupe de techniques récentes (iStent, Hydrus, XEN, Preserflo…) utilisant des micro-implants. Moins invasives, souvent couplées à une chirurgie de la cataracte. Indiquées surtout dans les glaucomes légers à modérés.
Drains (tubes de Ahmed, de Baerveldt). Utilisés dans les glaucomes sévères, réfractaires, néovasculaires, post-greffe.
Bruno, 50 ans, opéré d’un glaucome pigmentaire réfractaire, a bénéficié d’un Preserflo avec d’excellents résultats à deux ans.
Comment le choix se fait-il ?
Le choix dépend de plusieurs paramètres :
– Type de glaucome (angle ouvert, angle fermé, néovasculaire, congénital…).
– Stade (débutant, modéré, avancé).
– Vitesse d’évolution.
– Âge et espérance de vie du patient.
– Tolérance aux collyres (allergies, effets systémiques).
– Observance.
– Existence d’une cataracte associée (qui orientera vers une chirurgie combinée).
En pratique, la stratégie se construit dans le temps : on commence par un collyre, on ajoute un laser si besoin, on associe plusieurs collyres, on opère si l’évolution l’exige.
Effets secondaires et tolérance
Les effets secondaires des collyres sont en général bénins mais peuvent altérer la qualité de vie : rougeur, picotements, cernes, sécheresse. Les conservateurs (chlorure de benzalkonium notamment) peuvent irriter la surface oculaire ; des versions sans conservateur existent pour la plupart des molécules, remboursées de la même manière.
Les bêta-bloquants peuvent avoir des effets systémiques (bradycardie, bronchospasme), à signaler au cardiologue et au pneumologue.
Le laser SLT est globalement très bien toléré. Les chirurgies ont leurs propres risques, détaillés en consultation pré-opératoire.
Prise en charge par l’Assurance Maladie
Les collyres du glaucome sont remboursés à 65 % par l’Assurance Maladie, et à 100 % si la personne est reconnue en ALD 30 (glaucome chronique bilatéral). Les consultations, examens, lasers et chirurgies sont pris en charge dans le cadre conventionné. Les détails sont disponibles sur Ameli.fr.
FAQ
Peut-on arrêter les collyres si la pression est bonne ?
Non, la PIO remonte à l’arrêt. L’arrêt n’est envisageable qu’après laser ou chirurgie efficaces, sous contrôle ophtalmologique.
Le laser SLT fait-il mal ?
Non, il se fait sous collyre anesthésique. Une sensibilité à la lumière peut persister quelques heures.
La chirurgie du glaucome restaure-t-elle la vision perdue ?
Non. Elle vise à stopper la progression, pas à récupérer.
Quel traitement choisir si je veux éviter les gouttes ?
Le laser SLT est une option valable pour les glaucomes à angle ouvert débutants.
Y a-t-il un ordre entre collyre, laser et chirurgie ?
Traditionnellement oui, mais certaines équipes proposent le laser dès le départ. L’ordre est à discuter avec l’ophtalmologue.
Ce qu’il faut retenir
- L’objectif thérapeutique est de baisser la PIO de 20 à 30 %.
- Les collyres (surtout prostaglandines) sont la base du traitement.
- Le laser SLT est une alternative sérieuse, parfois en première intention.
- La chirurgie (trabéculectomie, sclérectomie, MIGS, drains) est réservée aux échecs.
- La décision est individualisée et réévaluée dans le temps.
Pour aller plus loin
- Nos articles sur les collyres antiglaucomateux, le laser SLT, la trabéculectomie, les MIGS.
- Ressources officielles : Ameli.fr, SFO, HAS, ANSM.
- Associations : Association France Glaucome, Association Valentin Haüy.
Pour aller plus loin :
