En résumé : dans le glaucome à angle ouvert, le laser principal est la trabéculoplastie sélective (SLT). Il est proposé en première intention pour éviter les collyres, en complément si un collyre ne suffit pas, ou chez les patients intolérants. D’autres lasers (cyclo-affaiblissement, iridoplastie) sont réservés à des situations particulières.
Quels lasers pour un glaucome à angle ouvert ?
Plusieurs techniques laser peuvent être utilisées selon la situation. Dans le glaucome à angle ouvert (GAO), le laser de référence est la trabéculoplastie sélective (SLT). D’autres options existent : ancienne trabéculoplastie à l’argon (ALT, presque abandonnée), cyclophotocoagulation (CPC), micro-pulse laser.
Ces lasers ne remplacent pas les collyres ou la chirurgie : ils s’insèrent dans une stratégie globale, avec des indications précises.
Luc, 43 ans, a d’abord été traité par collyre. Face à une rougeur persistante, il a bénéficié d’un SLT qui lui a permis d’arrêter le collyre pendant plusieurs années.
Le SLT en première intention
Depuis l’étude LiGHT (Lancet 2019) et ses suites à 6 ans, la trabéculoplastie sélective est de plus en plus proposée en première intention dans les glaucomes à angle ouvert débutants à modérés.
Avantages.
– Baisse de la PIO de 20-30 %.
– Pas de contrainte d’instillation quotidienne.
– Bonne tolérance.
– Répétable.
– Remboursée par l’Assurance Maladie.
Profils favorables.
– Glaucome chronique à angle ouvert débutant.
– Glaucome pigmentaire ou pseudoexfoliatif (très bonne réponse).
– Patient réticent ou intolérant aux collyres.
– Femme en projet de grossesse.
– Personne âgée avec difficultés d’observance.
Le SLT en complément
Quand la pression cible n’est pas atteinte malgré un ou deux collyres, le SLT peut être ajouté pour renforcer la baisse de pression. Cette stratégie permet parfois de réduire le nombre de collyres et d’alléger le traitement chronique.
Madeleine, 68 ans, sous bithérapie, a bénéficié d’un SLT : elle est aujourd’hui sous monothérapie avec une tolérance meilleure.
Le SLT en cas d’intolérance aux collyres
Certains patients développent allergies, irritations chroniques, sécheresse invalidante sous collyres. Le SLT peut alors prendre le relais et permettre l’arrêt du traitement topique.
Fadila, 56 ans, allergique à la brimonidine puis intolérante au chlorure de benzalkonium, a pu arrêter ses gouttes après deux SLT successifs espacés de 5 ans.
Quel résultat attendre du SLT ?
- Baisse moyenne de la PIO de 20 à 30 %.
- Efficacité chez 70 à 80 % des patients.
- Durée : 2 à 5 ans, parfois plus.
- Possibilité de répéter la séance sans dommage cumulé.
Les meilleurs répondeurs sont les glaucomes pigmentaires, pseudoexfoliatifs, et certains glaucomes à angle ouvert primitifs. Les mauvais répondeurs peuvent bénéficier d’un SLT « de rattrapage » ou d’une autre approche (chirurgie, MIGS).
Les limites du SLT
- Effet non permanent.
- Non indiqué dans les glaucomes par fermeture de l’angle non traités.
- Non indiqué dans les glaucomes avec inflammation active.
- Peu efficace dans les glaucomes sévères déjà très avancés, où une chirurgie est souvent préférable.
Les autres lasers possibles
Cyclophotocoagulation (CPC) transsclérale. Un laser diode traverse la sclère pour détruire partiellement le corps ciliaire (qui produit l’humeur aqueuse). Réservée aux glaucomes réfractaires, aux glaucomes très avancés, ou aux yeux sans potentiel visuel. Peut être douloureuse et diminuer le volume de l’œil si mal dosée.
Cyclophotocoagulation Micropulse. Version plus douce du CPC, avec un profil de sécurité amélioré. Permet une baisse de PIO sans détruire autant de tissu. Utile dans les glaucomes modérés réfractaires aux collyres.
Iridoplastie. Pas directement indiquée dans le GAO, mais parfois dans les angles étroits complexes.
ALT (trabéculoplastie à l’argon). Ancienne technique, plus traumatisante, peu utilisée aujourd’hui.
Le parcours type
Dans un glaucome à angle ouvert débutant à modéré, le parcours habituel pourrait être :
1. Collyre en monothérapie (souvent une prostaglandine) ou SLT en première intention selon la discussion avec l’ophtalmologue.
2. Si PIO insuffisante : ajout d’un second collyre ou SLT si non fait.
3. Si PIO toujours insuffisante : bithérapie + SLT, ou passage à une chirurgie mini-invasive (MIGS).
4. Si progression malgré tout : trabéculectomie, sclérectomie, drains.
Ce parcours est ajusté selon le stade de la maladie, l’âge, la tolérance et les préférences.
Combien de temps dure une séance ?
Environ 5 à 10 minutes par œil de traitement pur, avec une consultation de 30 à 60 minutes au total (préparation + surveillance de la PIO après le laser). Ambulatoire, sans anesthésie générale.
Peut-on faire du sport, voyager, reprendre le travail ?
Oui. Dès le lendemain pour les activités normales. Éviter les sports de contact et les activités intenses le jour même. Le travail sur écran est compatible dès le jour suivant.
Prise en charge par l’Assurance Maladie
Le SLT et les autres lasers sont pris en charge par l’Assurance Maladie au titre des actes techniques. Un dépassement d’honoraires est possible en secteur 2. Les mutuelles complètent selon les contrats. Informations sur Ameli.fr.
FAQ
Pourquoi ne me propose-t-on pas un laser au lieu des gouttes ?
Les pratiques évoluent. Certains ophtalmologues proposent d’emblée le SLT, d’autres commencent par les collyres. N’hésitez pas à poser la question.
Le laser remplace-t-il la chirurgie ?
Non. Le laser intervient en amont. En cas de glaucome avancé ou réfractaire, la chirurgie reste la solution.
Peut-on faire du laser après une chirurgie du glaucome ?
Dans certains cas oui, surtout si l’angle reste accessible et l’atteinte modérée.
Quels résultats chez le patient âgé ?
L’efficacité est comparable, et l’évitement des collyres est un vrai atout chez la personne âgée (risque de chutes, oublis, manipulations).
Le laser SLT est-il pris en charge en ALD ?
Oui, si le glaucome est reconnu en ALD 30, les soins liés sont pris en charge à 100 %.
Ce qu’il faut retenir
- Le SLT est le laser de référence du glaucome à angle ouvert.
- Indications : première intention, complément, intolérance aux collyres.
- Efficacité : 20-30 % de baisse de PIO, 2-5 ans, répétable.
- Autres lasers (CPC, Micropulse) réservés à des situations particulières.
- Prise en charge par l’Assurance Maladie.
Pour aller plus loin
- Nos articles sur le SLT en détail, les MIGS, la trabéculectomie.
- Ressources officielles : Ameli.fr, SFO, HAS.
- Associations : Association France Glaucome.
Pour aller plus loin :
