En résumé — Le fond d’œil est l’examen de référence pour dépister et suivre la rétinopathie diabétique. L’ophtalmologue y recherche des signes précis : microanévrismes, hémorragies, exsudats, nodules cotonneux, néovaisseaux, signes d’ischémie maculaire. Selon les recommandations SFO/HAS, cette analyse guide la classification du stade et la prise en charge. Cet article détaille, sans jargon, les éléments que cherche le médecin lorsqu’il pratique un fond d’œil chez un diabétique.
Qu’est-ce que le fond d’œil ?
Le fond d’œil est l’examen visuel de la partie postérieure de l’œil : rétine, disque optique, vaisseaux rétiniens, macula, périphérie. Il peut être réalisé :
- À l’ophtalmoscope direct ou indirect après dilatation pupillaire.
- Par rétinophotographie (avec ou sans dilatation).
- En association avec d’autres examens : OCT, angiographie, OCT-angiographie.
Chez le diabétique, c’est le pivot du dépistage et du suivi annuel.
Pourquoi la rétine est-elle particulièrement concernée ?
La rétine est un tissu richement vascularisé par de très petits capillaires (microcirculation). Le diabète abîme ces vaisseaux de façon progressive. Les conséquences sont directement visibles au fond d’œil sous forme de lésions caractéristiques.
Analogie : la rétine est une « fenêtre vivante » sur la microcirculation. Les dégâts que le médecin observe reflètent souvent ce qui se passe ailleurs dans l’organisme (reins, nerfs, cœur).
Les principaux signes recherchés au fond d’œil
1. Microanévrismes
Petites dilatations localisées des capillaires. Ils apparaissent sous forme de points rouges de 15 à 100 micromètres. Ce sont souvent les premiers signes de rétinopathie, parfois les seuls au stade minime.
2. Hémorragies rétiniennes
Quand les microanévrismes éclatent ou que les capillaires saignent :
– Hémorragies punctiformes : petites taches rouges rondes.
– Hémorragies en flammèches : allongées, superficielles.
– Hémorragies en taches : plus étendues, plus profondes.
Leur nombre et leur répartition dans les 4 quadrants orientent la sévérité.
3. Exsudats durs (ou lipidiques)
Dépôts jaunâtres témoignant de fuites vasculaires chroniques. Leur localisation près de la macula est un signe d’alerte pour un œdème maculaire associé.
4. Nodules cotonneux
Plages blanchâtres, floues, correspondant à des infarctus de la couche des fibres nerveuses. Ils traduisent une ischémie. Quand ils se multiplient, la rétinopathie progresse.
5. Anomalies veineuses
- Veines en chapelet (moniliformes) : dilatations irrégulières.
- Boucles veineuses.
Elles signent une ischémie étendue et font basculer la rétinopathie vers un stade sévère.
6. AMIR (anomalies microvasculaires intrarétiniennes)
Petits vaisseaux anormaux, dilatés et tortueux, encore intrarétiniens (pas encore de néovaisseaux proprement dits). Signe de stade pré-proliférant.
7. Néovaisseaux
Signe majeur de la rétinopathie proliférante :
– NVD : néovaisseaux du disque optique (sur la papille).
– NVE : néovaisseaux ailleurs sur la rétine.
Vaisseaux anarchiques, fragiles, à haut risque hémorragique.
8. Hémorragies prérétiniennes et intravitréennes
Saignements devant la rétine ou dans le vitré, conséquences de la rupture des néovaisseaux. Elles peuvent brouiller la vision brutalement.
9. Membranes fibro-gliales et décollement tractionnel
À un stade avancé, les néovaisseaux s’accompagnent de tissus fibreux qui tirent sur la rétine et peuvent la décoller.
10. Œdème maculaire
Accumulation de liquide dans la macula. Au fond d’œil, il peut se traduire par un épaississement maculaire, parfois avec exsudats en couronne autour de la fovéa. L’OCT maculaire est l’examen de référence pour le confirmer et le quantifier.
Ce que le médecin regarde aussi
Au-delà des lésions spécifiques, l’ophtalmologue évalue :
- L’acuité visuelle (préalable à l’examen)
- La papille : rechercher un éventuel glaucome associé
- Le cristallin : cataracte, fréquente chez le diabétique
- L’angle iridocornéen : recherche de néovaisseaux iriens (glaucome néovasculaire)
- Le vitré : hémorragie, membranes
Le fond d’œil est souvent complété par d’autres examens selon le contexte.
Catherine, 73 ans, diabétique et hypertendue, a été suivie pour une RDNP modérée. Au fond d’œil du contrôle, des AMIR ont été notés en temporal avec début de rarefaction capillaire. Une angiographie a été programmée pour préciser l’ischémie.
Les examens complémentaires
Selon les lésions observées :
- OCT maculaire : quantifie un œdème maculaire.
- Angiographie à la fluorescéine : cartographie l’ischémie et les néovaisseaux.
- OCT-angiographie : non invasive, analyse la microvascularisation.
- Rétinophotographie : documentation et comparaison au fil des années.
Comment se déroule l’examen en pratique ?
Préparation
- Collyre dilatateur (tropicamide, parfois associé à la phényléphrine), 15 à 30 minutes avant l’examen.
- Vision floue et photophobie pour quelques heures : la conduite est déconseillée après.
Déroulement
- Patient assis devant la lampe à fente ou allongé pour l’ophtalmoscopie indirecte.
- Durée : 10 à 20 minutes.
- Non douloureux, un peu éblouissant.
Pour les rétinophotographies non mydriatiques
- Sans dilatation dans la majorité des cas
- Plusieurs clichés par œil (central, temporal, nasal, supérieur, inférieur)
FAQ
Le fond d’œil est-il douloureux ?
Non. Il est éblouissant mais indolore. Les collyres de dilatation peuvent picoter légèrement.
Faut-il être à jeun ?
Non, aucune préparation spécifique.
Combien de temps dure la vision floue après dilatation ?
Généralement 3 à 6 heures, variable selon la sensibilité individuelle.
Puis-je conduire après un fond d’œil ?
Non si vous avez été dilaté. La vision de près et la sensibilité à la lumière sont modifiées. Prévoir un accompagnement.
Un fond d’œil normal exclut-il toute rétinopathie ?
À l’instant T, il exclut les lésions visibles. Mais la rétinopathie peut apparaître dans l’année : d’où la nécessité d’un dépistage annuel.
Ce qu’il faut retenir
- Le fond d’œil est l’examen central du dépistage et du suivi de la rétinopathie diabétique.
- Le médecin recherche des signes précis : microanévrismes, hémorragies, exsudats, nodules, AMIR, néovaisseaux.
- La distribution et l’étendue de ces lésions déterminent le stade et la prise en charge.
- Il est complété selon les cas par OCT, angiographie ou OCT-angiographie.
- Un fond d’œil annuel est recommandé chez tout diabétique par la HAS.
Ressources officielles
- HAS (has-sante.fr) : parcours de soins rétinopathie diabétique
- Société Française d’Ophtalmologie (sfo.asso.fr)
- INSERM : rétinopathie diabétique
- Ameli.fr : ALD 8
- Fédération Française des Diabétiques
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