En résumé : dans le glaucome, le champ visuel mesure la perte fonctionnelle qui accompagne la destruction des fibres du nerf optique. Le suivi se fait en moyenne 2 à 4 fois par an selon la rapidité d’évolution. Les indices MD, PSD et VFI, associés aux cartes de sensibilité, permettent d’objectiver une progression. L’examen est remboursé à 70 % par l’Assurance Maladie.
Gaston, 78 ans, est suivi depuis dix ans pour un glaucome chronique à angle ouvert. Deux fois par an, il passe un champ visuel qui est comparé aux précédents. Cette routine, parfois fatigante, est le socle du suivi fonctionnel. Pour Colette, 61 ans, récemment diagnostiquée, les premiers examens servent surtout à établir une référence stable.
Pourquoi le champ visuel dans le glaucome ?
Le glaucome détruit peu à peu les fibres du nerf optique. Cette perte structurelle, mesurée par l’OCT, se traduit par une perte fonctionnelle visible sur le champ visuel : des scotomes apparaissent, d’abord en périphérie, puis se rapprochent du centre.
Les deux examens sont complémentaires :
- OCT : évalue la structure (épaisseur des fibres).
- Champ visuel : évalue la fonction (sensibilité à la lumière).
Dans les glaucomes débutants, l’OCT peut détecter des pertes avant le champ visuel. Dans les formes avancées, le champ visuel devient plus pertinent car l’OCT atteint un plancher.
Les déficits typiques du glaucome
Les atteintes périmétriques du glaucome ont une topographie caractéristique :
- Scotome arciforme (ou scotome de Bjerrum) : arc de cercle au-dessus ou en dessous du point de fixation.
- Marche d’escalier nasale : déficit le long du méridien horizontal nasal.
- Ressaut nasal : asymétrie de sensibilité autour du raphé horizontal.
- Scotome paracentral : à quelques degrés du point de fixation.
Ces déficits respectent souvent la ligne horizontale médiane, signe d’une atteinte du faisceau de fibres rétiniennes. Leur localisation oriente vers le pôle papillaire atteint.
Les programmes utilisés
Plusieurs programmes sont utilisés en périmétrie automatisée statique :
- 24-2 SITA : programme le plus courant, 54 points testés dans les 24 degrés centraux. Bonne sensibilité et durée raisonnable.
- 30-2 : programme étendu à 30 degrés, plus long, utile pour les bilans complets.
- 10-2 : centré sur les 10 degrés centraux, utile dans les glaucomes avancés ou les maculopathies.
- Seuil rapide (SITA Fast, SITA Faster) : version abrégée pour les patients fatigables.
Le choix dépend du stade du glaucome et de la tolérance du patient.
Les indices qui comptent
Sur un compte-rendu périmétrique, plusieurs indices orientent le médecin :
- MD (Mean Deviation) : déviation moyenne par rapport à la norme pour l’âge. Négatif, il s’aggrave au fil du temps en cas de progression.
- PSD (Pattern Standard Deviation) : mesure l’irrégularité. Élevé en présence de déficits localisés.
- VFI (Visual Field Index) : pourcentage global, de 0 à 100 %, intuitif à suivre.
- GHT (Glaucoma Hemifield Test) : indicateur binaire, souvent affiché en clair sur l’examen.
- Indices de fiabilité : pertes de fixation, faux positifs, faux négatifs.
Une progression se définit par la combinaison d’une baisse du MD ou du VFI, d’une aggravation localisée des points et d’une confirmation sur un examen répété.
Détecter une progression
La progression du glaucome se détecte grâce à deux approches :
- Analyse événementielle : comparaison point par point entre examens successifs. Les logiciels signalent les points significativement dégradés (flèches, symboles).
- Analyse tendancielle : régression des indices (MD, VFI) sur plusieurs examens pour estimer une vitesse de progression en dB par an.
La SFO considère qu’une progression rapide dépasse −1 dB par an, une progression modérée se situe entre −0,5 et −1 dB, et une progression lente reste inférieure à −0,5 dB.
Rythme de suivi conseillé
Le rythme du champ visuel dépend du stade et de la rapidité de progression :
- Hypertonie oculaire isolée : 1 champ visuel par an.
- Glaucome débutant stable : 1 à 2 fois par an.
- Glaucome modéré ou instable : 2 à 4 fois par an.
- Glaucome évolué ou rapidement progressif : tous les 3 à 4 mois.
Les deux ou trois premières années, plusieurs examens rapprochés permettent d’établir une ligne de base fiable. La variabilité inter-examen du patient est prise en compte pour ne pas conclure trop vite à une progression.
Tableau : repères du suivi
| Stade | Fréquence des CV | Objectif |
|---|---|---|
| Suspect de glaucome | 1/an | Dépister précocement |
| Glaucome débutant | 1 à 2/an | Confirmer la stabilité |
| Glaucome modéré | 2 à 3/an | Ajuster le traitement |
| Glaucome avancé | 3 à 4/an | Suivre la progression centrale |
| Post-chirurgical | Selon suivi | Évaluer le bénéfice |
Que faire en cas de progression
Si la progression est confirmée, le médecin peut proposer :
- un renforcement du traitement médical (nouveau collyre, association) ;
- un traitement laser (trabéculoplastie) ;
- une chirurgie filtrante (trabéculectomie, valve, MIGS) ;
- la réduction des facteurs de risque (observance, pression artérielle, apnée du sommeil).
L’objectif est de ralentir la vitesse de progression pour préserver la fonction visuelle tout au long de la vie.
Les pièges à éviter
Un champ visuel anormal n’est pas toujours synonyme de progression :
- Fatigue ou manque de concentration abaissent les valeurs.
- Cataracte progressive diminue la sensibilité globale.
- Ptosis (paupière tombante) fausse la partie supérieure.
- Mauvaise correction optique dégrade les résultats.
- Apprentissage : les premiers examens sont souvent moins bons.
La SFO recommande de confirmer toute détérioration par un second examen avant d’en tirer des conclusions.
La variabilité intra-patient : mieux la comprendre
Un champ visuel n’est jamais deux fois exactement identique chez un même patient, même en l’absence de progression. Cette variabilité naturelle est liée à :
- la fatigue et la concentration ;
- l’apprentissage des premiers examens ;
- la variation diurne ;
- l’humeur et l’état général ;
- les petits mouvements de fixation.
Les logiciels modernes intègrent ces données : une progression est considérée comme réelle si elle dépasse le bruit naturel, confirmée sur plusieurs examens. La SFO recommande au moins deux examens concordants avant d’affirmer une aggravation.
Le rôle des programmes 10-2
Dans les glaucomes avancés, quand la zone centrale est touchée, le programme standard 24-2 peut sous-estimer l’atteinte. Le programme 10-2, centré sur les 10 degrés centraux, explore plus finement la macula. Il est recommandé dans les glaucomes évolués ou en cas de discordance structure-fonction.
Gaston, 78 ans, au stade avancé, alterne un 24-2 et un 10-2 : l’un donne la vue d’ensemble, l’autre détaille la vision centrale qui conditionne la lecture et les gestes quotidiens.
Périmétrie de jour et de nuit : à quoi ça sert ?
En pratique courante, les champs visuels se font aux heures d’ouverture du cabinet. Certains travaux ont exploré les variations diurnes du champ visuel en fonction de la pression intraoculaire. Les études restent exploratoires, et l’examen de nuit n’est pas un standard. À l’hôpital, une courbe de pression sur 24 heures peut toutefois être couplée à des examens rapprochés.
Quand envisager un traitement agressif
Une progression avérée peut justifier une intensification du traitement :
- Ajout d’un collyre (analogue de prostaglandines, bêta-bloquant, inhibiteur de l’anhydrase carbonique, alpha-agoniste).
- Trabéculoplastie laser sélective (SLT), répétable.
- Chirurgie filtrante : trabéculectomie, dispositifs de drainage, MIGS.
- Révision de l’observance : souvent sous-estimée, elle explique jusqu’à 40 % des échappements thérapeutiques selon les rapports SFO.
Le choix tient compte de l’âge, du stade, des comorbidités et de la préférence du patient.
Remboursement
Le champ visuel est remboursé à 70 % par l’Assurance Maladie dans le cadre d’un glaucome diagnostiqué ou suspecté, selon la cotation CCAM. La mutuelle couvre en général le reste. En consultation hospitalière, une prise en charge à 100 % peut s’appliquer si le patient bénéficie d’une ALD (affection de longue durée) pour glaucome évolué.
Ameli.fr publie la cotation et les conditions de remboursement.
FAQ
Peut-on se tromper à l’examen et fausser les résultats ?
Oui, la concentration et la fixation sont essentielles. Les indices de fiabilité signalent un examen peu fiable, qui sera alors à refaire.
Deux champs visuels suffisent-ils à conclure à une progression ?
Rarement. La plupart des équipes recommandent 3 à 5 examens dans les 2 ans suivant le diagnostic pour établir une base de référence.
Un champ visuel normal élimine-t-il un glaucome ?
Non. Des formes précoces peuvent avoir un champ visuel encore normal alors que l’OCT est déjà altérée. L’évaluation combine plusieurs examens.
Peut-on faire le champ visuel à domicile ?
Des dispositifs connectés existent mais ne sont pas encore validés en pratique courante en France. Le suivi se fait en cabinet ou à l’hôpital.
Un glaucome traité peut-il stopper sa progression ?
Souvent oui, si le traitement atteint la pression cible et si l’observance est bonne. L’objectif est de ralentir plus que d’arrêter totalement la progression.
Ce qu’il faut retenir
- Le champ visuel quantifie la perte fonctionnelle du glaucome.
- Les indices clés : MD, PSD, VFI.
- Plusieurs examens sont nécessaires pour établir une référence fiable.
- La vitesse de progression se mesure en dB par an.
- Remboursement à 70 % par l’Assurance Maladie.
Pour aller plus loin
- Champ visuel : déroulement et interprétation
- OCT et glaucome : suivi du nerf optique
- Mesure de la pression intraoculaire : tonométrie expliquée
- Peut-on conduire après un examen du champ visuel ?
- Ameli.fr — Glaucome et ALD
- Société Française d’Ophtalmologie — Glaucome
- HAS — Recommandations glaucome
Pour aller plus loin :
