En résumé : le traitement médicamenteux du glaucome repose sur l’instillation quotidienne de collyres hypotonisants. Cinq grandes familles sont utilisées, seules ou en association. Les innovations récentes (associations fixes sans conservateur, nouvelles classes comme les Rho-kinase inhibiteurs, implants à libération prolongée) élargissent les options. L’objectif reste identique : baisser durablement la pression pour protéger le nerf optique.
Pourquoi parler de traitement médicamenteux ?
Le traitement médicamenteux du glaucome désigne essentiellement les collyres, même si quelques rares traitements par voie générale (acétazolamide) sont utilisés en aigu. En France, conformément aux recommandations de la SFO et de la HAS, le traitement médical est la première étape de la prise en charge d’un glaucome chronique.
Il est rejoint, depuis quelques années, par le laser SLT, parfois proposé en première intention. Mais le collyre reste, dans la très grande majorité des cas, le point d’entrée thérapeutique.
Les cinq grandes familles
1. Analogues de prostaglandines (latanoprost, travoprost, bimatoprost, tafluprost). Une goutte le soir. Efficacité supérieure aux autres classes (baisse de 25-33 % de la PIO). Première intention dans le GCAO.
2. Bêta-bloquants (timolol, cartéolol, bétaxolol). Une à deux fois par jour. Longtemps utilisés en première intention, ils restent très utiles. Attention aux effets systémiques (cardiaques, respiratoires).
3. Alpha-2-agonistes (brimonidine). Deux à trois fois par jour. Allergie retardée fréquente à long terme.
4. Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique topiques (dorzolamide, brinzolamide). Deux à trois fois par jour. Souvent en association.
5. Miotiques (pilocarpine). Plutôt réservés aux crises de glaucome par fermeture de l’angle.
Une sixième classe émerge : les Rho-kinase inhibiteurs (netarsudil), déjà utilisés dans certains pays, à la diffusion encore limitée en France.
Les associations fixes : une révolution d’usage
Pour les patients qui nécessitent deux molécules pour atteindre la pression cible, les industriels ont développé des associations dans un même flacon :
– Prostaglandines + timolol.
– Dorzolamide + timolol.
– Brinzolamide + timolol.
– Brimonidine + timolol.
– Brimonidine + brinzolamide.
Avantages :
– Moins de gouttes par jour.
– Moins de temps d’instillation.
– Moins de conservateur cumulé.
– Meilleure observance.
Les associations fixes sont aujourd’hui un pilier du traitement, particulièrement pour les patients polytraités ou âgés.
Les collyres sans conservateur
Le chlorure de benzalkonium et d’autres conservateurs agressent la surface oculaire à long terme. Les industriels proposent désormais la plupart des molécules en version sans conservateur :
– Unidoses (usage unique).
– Flacons multi-doses spéciaux avec système antibactérien (membranes, pompes sans air).
Le remboursement est identique au princeps avec conservateur. Elles sont particulièrement utiles :
– En polythérapie.
– En cas de sécheresse oculaire.
– Chez les porteurs de lentilles.
– Chez les patients opérés (cornée fragile).
Les innovations récentes
Rho-kinase inhibiteurs. Le netarsudil augmente l’évacuation trabéculaire par un mécanisme nouveau. Utilisé une fois par jour. Son profil d’efficacité est comparable aux bêta-bloquants. Diffusion en France encore partielle.
Implants à libération prolongée. Le bimatoprost en implant intracaméral (injecté en chambre antérieure) libère la molécule sur plusieurs mois, dispensant le patient d’instillations quotidiennes. Indication ciblée à ce jour, toujours en évaluation.
Collyres à base d’eau de mer filtrée pour l’accompagnement : non substitutifs, mais utiles en complément pour apaiser la surface oculaire.
Nouveaux excipients : certaines formulations récentes améliorent la biodisponibilité et réduisent la fréquence d’instillation.
La place du traitement par voie générale
En dehors des collyres, l’acétazolamide (Diamox) est utilisé par voie orale ou intraveineuse dans les crises aiguës de glaucome (fermeture de l’angle, crise néovasculaire) ou en ponctuel dans certains glaucomes sévères.
Effets secondaires fréquents : fourmillements, troubles digestifs, fatigue, risque de calculs rénaux, acidose. Il n’est pas un traitement chronique de première ligne.
Comment choisir le bon collyre ?
Le choix s’appuie sur plusieurs critères :
– Type et stade de glaucome.
– Valeur de PIO initiale et pression cible.
– Tolérance attendue (asthme, diabète, pathologie cardiaque, grossesse).
– Mode de vie (capacité à suivre une fréquence précise).
– Contraintes économiques (la plupart sont bien remboursées mais certaines présentations haut de gamme moins).
En pratique, l’ophtalmologue commence par une prostaglandine le plus souvent, puis adapte selon l’efficacité, la tolérance et l’évolution.
Bruno, 50 ans, sportif et asthmatique, a d’emblée été mis sous prostaglandine (et non bêta-bloquant). Sa PIO a baissé de 30 %, sans effet systémique.
Comment évaluer l’efficacité ?
L’évaluation repose sur trois axes :
– Baisse effective de la PIO : contrôles réguliers, idéalement à différents moments de la journée.
– Stabilité du nerf optique : OCT comparatif.
– Stabilité du champ visuel.
Un traitement peut faire baisser la PIO de façon satisfaisante mais laisser la maladie évoluer : il faudra alors baisser davantage la cible.
Observance : le facteur caché
L’observance du traitement topique du glaucome est un défi reconnu. Plusieurs études citées par la HAS montrent qu’environ 30 à 50 % des patients n’instillent pas correctement leurs collyres sur le long terme : horaires, technique, flacon oublié en voyage, double dose…
Les solutions :
– Rappels (application, smartphone, pilulier).
– Associations fixes (moins d’instillations).
– Simplification de la prescription.
– Dialogue ouvert avec l’ophtalmologue sur les difficultés réelles.
Madeleine, 68 ans, a intégré son collyre à son rituel du soir, juste après son brossage des dents : trois ans plus tard, son observance est quasi parfaite.
Prise en charge par l’Assurance Maladie
La plupart des collyres antiglaucomateux sont remboursés à 65 % par l’Assurance Maladie, et à 100 % si le patient est en ALD 30 (glaucome chronique bilatéral). Les associations fixes et les versions sans conservateur sont remboursées dans les mêmes conditions. Informations détaillées sur Ameli.fr.
FAQ
Le traitement du glaucome peut-il s’arrêter un jour ?
Rarement par un collyre. Un laser SLT efficace ou une chirurgie réussie peuvent parfois permettre un arrêt, sous contrôle.
Les collyres génériques ont-ils la même efficacité ?
Oui, pour la molécule active. La tolérance peut différer selon les excipients.
Puis-je utiliser plusieurs collyres en même temps ?
Oui, en respectant 5 à 10 minutes entre deux instillations.
Comment voyager avec mes collyres ?
Les prostaglandines se conservent en général au frais avant ouverture, à température ambiante ensuite. Transporter le flacon en cabine.
Que faire si j’oublie une goutte ?
La mettre dès que possible, sans doubler la dose.
Ce qu’il faut retenir
- Cinq grandes familles de collyres, plus les Rho-kinase inhibiteurs émergents.
- Les prostaglandines sont la première intention dans le GCAO.
- Les associations fixes et les versions sans conservateur simplifient la vie.
- L’observance est le principal facteur de réussite thérapeutique.
- Le traitement est à vie, sauf alternative efficace (laser, chirurgie).
Pour aller plus loin
- Nos articles sur les familles de collyres, les effets secondaires, le laser SLT.
- Ressources officielles : Ameli.fr, ANSM, SFO, HAS.
- Associations : Association France Glaucome, Association Valentin Haüy.
Pour aller plus loin :
- Trouver un ophtalmologue disponible en France : méthodes et délais
- Maladies oculaires : quand consulter son ophtalmologue ?
- Nouveau traitement du glaucome en 2025 : avancées récentes
- Nouveau traitement de la rétinopathie diabétique : avancées
- Glaucome et permis de conduire : règles du code de la route
